(앞장)

특수건강진단개인표 (앞면)
유해인자 :	소음,진동,광물성분진,용접흄,자외선
성 명	(Name)	주민번호	(Residential ID No.)	휴대 전화 번호	(Cell phone)
사업장명	(Company name)	자택주소	(Address)
입사일자	(Date of entrance to company)	노출기간		작업부서 및 작업내용
과거직력	공 정 명	근무년수	근무기간	문진	현재병력	고혈압( ),당뇨( ),중이염( )
이상지질혈증( )
	년 월
	년 월	~
가 족 력	고혈압( ),당뇨( ),(기타: )
	년 월	~
술 ( ) 담배 ( ) 운동 ( )
일 반 건 강 진 단 항 목	특 수 건 강 진 단 항 목
신 장	㎝	□ 순음청력검사1차 (양측기도) 14시간이상 휴무확인( )	□ 객담검사	□ 생물학적 노출지표 검사 (소변/혈액)
소변	HA -crea MHA -crea TCE -crea PCE 1.1.1 TCE 2.5-헥사디온 -crea NMF DMA-crea
□ 폐활량 검사
체 중	㎏
Hz	좌	우
□ 심전도 검사
허 리 둘 레	㎝
0.5 ㎑
□ 요10종
혈 압	① /
1㎑
□ 야간작업(허리둘레, 혈당,이상지질검사)
2㎑
② /	혈액	Pb Cd
□	간기능 검사
(GOT, GPT, r-GTP)
진 찰 (표적장기)
3㎑
□	이상지질 검사
□ 호흡기계 (청진)
청 력	좌	우
(TC, HDL, TG)
□ 간담도계
4㎑
□	Hb,Hct, WBC, RBC
□ 심혈관계
시 력 (교정)	좌	우	PLT, WBC Diff
□ 조혈기계
6㎑
		□	망상적혈구
□ 비뇨기계
□ ENT (정밀이경)
□	악력검사
□ 흉부방사선 검사 (chest PA)
□ 신경계(문진,진찰)
좌:
우:
□ 눈.피부.비강.인두(문진,진찰)
□ 기타검사
□ 기타표적 -
□ 생식계
□ 2차 호흡기계
□	치아검사(치아부식증)
□ 생물학적지표검사
:
□ 내분비계
□ 위장관계
치과의사	(인)
□ 진동각 손톱압박,악력
판정	소 견	조 치	업무수행적합여부	유해인자 별 건강구분
유해인자	건강구분
건강진단일자		건강진단기관	온 누 리 병 원	건강진단의사	서 동 윤 (서명 또는 인)
사 업 주	(서명 또는 인)	보건관리자	(서명 또는 인)	근 로 자	\ (서명 또는 인)

※ 검진 대상자는 뒷면의 증상문항을 빠짐없이 표시하여야만 정확한 검진결과를 받아보실 수 있습니다.

(뒷장)

특수건강진단개인표 (뒷면)

신 체 부 위	증 상 문 항		증상				의 사 소 견
			심함	약간		없다
일 반	식욕이 없고 체중이 줄었다.
	피로감을 많이 느낀다.
	몸의 어느 부위에서 덩어리가 만져진다.
피 부	피부가 가렵거나 염증이 생긴다.
	피부에 반점이 생긴다.
	체모나 손톱, 발톱에 변화가 있다.
	피부가 거칠어지거나 갈라진다.
눈	눈이 시거나 눈물이 잘난다.
	시력이 전보다 나빠졌다.
	눈이 충혈되거나 아프다.
귀	말소리가 또렷하게 들리지 않는다.
	귀에서 소리가 난다.
코	코피가 자주난다.
	콧물이 나고 코가 답답하다.
	냄새를 잘 못 맡는다.
입	잇몸에서 피가 나거나 잇몸이 헌다.
	맛을 잘 못 느낀다.
소화기	배가 찌르듯이 아픈 적이 있었다.
	금속을 빨은 것 같은 입맛이 난다.
	변비가 있다.
심혈관 / 호흡기	작업 중 가슴이 두근거린다.
	일을 할 때 기침이 나고, 숨이 차다.
	가슴이 답답하다.
	아침에 일어났을 때 가래가 나오거나 기침을 한다.
	쉬고 난 다음날 작업장에 나가면 기침을 한다.
척 추 / 사 지	팔, 다리, 어깨가 쑤시거나 아프다.
	손, 발이 떨리거나 힘이 없다.
	손이나 발의 감각이 둔해졌다.
	추우면 손가락이 하얗게 된다.
	허리가 아프다.
정 신 / 신 경	머리가 아프다.
	어지럽다.
	기억력이 나빠지거나 건망증이 심해졌다.
	불안하고 초조하다.
	정신이 멍해지거나 술 취한 느낌이 든다.
	정신을 집중하기 어렵다.
비 뇨 / 생 식	소변이 잘 안 나온다.
	몸이 붓는다.
	생리가 불규칙해졌다. (여성만 해당)
	자연유산을 한 적이 있다. (여성만해당)
※ 작업 중에 건강상의 문제(몸의 이상)를 느낀 적이 있습니까?					⃞ 예 ⃞ 아니오
※ 작업 중 취급하는 물질로 인해 건강 문제가 생겼다고 생각합니까?					⃞ 예 ⃞ 아니오
의사소견:

※ 최근 6개월 동안 있었던 증상에 대해서 응답하여 주십시오.       ■안은 본인이 빠짐없이 직접 기재해 주세요