[별지 제10호서식]

위암 검진 결과 기록지

성 명		주민등록번호
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자			통보처	국가암 보건소 ( )

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)			검 사 결 과
위암	위장조영검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장	판독소견 ※ 최대 3개까지 기입		1. 이상소견없음 2. 위염 3. 위암의심 4. 조기위암 5. 진행위암 6. 양성 위궤양 7. 위용종 8. 위 점막하종양 9. 기타 □ 식도/위 정맥류 □ 식도염 □ 식도 점막하종양 □ 식도암 □ 십이지장궤양 □ 십이지장악성종양 □ 십이지장점막하종양 □ 직접기입( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입		1-1. 위저부 ( ) 1-2. 위체부 ( ) 1-3. 위전정부 ( ) 1-4.위분문부 ( )
				2-1. 소만 ( ) 2-2. 대만 ( ) 2-3. 전벽 ( ) 2-4. 후벽 ( )
		판독의사		면허번호		의사명
	위내시경검사 년 월 일 내원	관찰소견 ※ 최대 3개까지 기입		1. 이상소견없음 2-1. 위염 2-2. 위축성위염/장상피화생 3. 위암의심 4. 조기위암 5. 진행위암 6. 양성 위궤양 7-1. 위용종 7-2. 위선종 8. 위 점막하종양 9. 기타 □ 식도/위 정맥류 □ 식도염 □ 식도 점막하종양 □ 식도암 □ 십이지장궤양 □ 십이지장 악성종양 □ 십이지장 점막하종양 □ 직접기입( )
		병변위치 ※ 관찰소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입		1-1. 위저부 ( ) 1-2. 위체부 ( ) 1-3. 위전정부 ( ) 1-4.위분문부 ( )
				2-1. 소만 ( ) 2-2. 대만 ( ) 2-3. 전벽 ( ) 2-4. 후벽 ( )
		조직진단 ※ 결과통보 제외항목		1. 시행 2. 미시행
		검사의사		면허번호		의사명
	조 직 진 단 생검용 FORCEP □ 재사용, □ 1회용, □ 미사용 □ 1-3개 □ 4-6개 □ 7-9개 □ 10-12개 □ 13개 이상 ※ 조직진단 실시하지 않았을 경우 기입 불필요 ※ 조직진단 다수일 경우 가장 중한 진단기입			1. 이상소견없음 2-1. 위염 2-2. 위축성위염/장상피화생 3. 염증성 또는 증식성 병변 4. 저도선종 또는 이형성 5. 고도선종 또는 이형성 6. 암의심 7. 암 □ 관상샘암종 (□고분화, □중분화, □저분화) □ 유두상샘암종 □ 반지세포암종 □ 위림프종(□ 저도, □ 고도) □점액(샘)암종 □ 샘편평상피암종 □ 편평상피암종 □ 소세포암종 □ 미분화암종 □ 신경내분비종양 □직접기입( ) 8. 기타 □ 위의 비상피성종양 □ 식도염 □ 식도 암종 □ 식도 점막하종양 □ 십이지장궤양 □ 십이지장 암종 □ 십이지장 점막하종양 □ 직접기입( )
			병리진단의사	면허번호		의사명

판정 및 권고	판 정 구 분 ※ 검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※ 판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 이상소견없음 또는 위염 2. 양성질환 3. 위암 의심 4. 위암 5. 기타 ( ) □ 기존 위암환자
	결과통보일	년 월 일	판 정 의 사	면허번호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]