학교 밖 청소년 건강검진 결과 통보서
성 명				성 별		남 여				생년월일
구 분	검 사 항 목		검 사 결 과		구 분			검 사 항 목				검 사 결 과			참고치
신 체 발 달 상 황	신장		㎝		요검사			요 단 백
	체중		㎏					요 잠 혈
	체질량지수		㎏/㎡		흉부방사선검사
근ㆍ골격 및 척추					혈 압			수축기(최고)				㎜Hg
								이완기(최저)				㎜Hg
눈	시력 (□교정)		좌: 우:		혈 액 검 사			혈 색 소				g/dL
귀	청 력		좌: 우:					공복혈당				㎎/dL
기 관 능 력	호 흡 기							총콜레스테롤				㎎/dL
								AST(SGOT)				U/L
	순 환 기
								ALT(SGPT)				U/L
	비 뇨 기				B 형 간 염 검 사			표 면 항 원	일반
									정밀
	소 화 기
								표 면 항 체	일반
	신 경 계
									정밀
	기 타
								검사결과
진 찰 및 상 담	과거병력				C형간염검사			C형 간염 항체
	일반상태				추가검사			매독검사
	생활습관							HIV 항체
	외상 및 후유증							자궁경부세포검사				해당자 별도 제공
종합소견 및 조치사항
판정			□ 정상 □ 정상(경계) □ 질환의심 □ 유질환자
검진의사	판 정 일						검진일 및 검진기관				검 진 일
	면허번호
											검진기관명
	의 사 명		(인)