[별지 제4호의 4서식]

방사선 작업종사자 및 수시출입자 건강진단서(제17조제2항 관련)

[의료기관 작성용]

진단대상	성 명			구분 (방사선작업종사자/수시출입자)	방사선작업종사자
	주민등록번호
건 강 진 단 결 과
문진		■ 과거 질병력 : ■ 가족력 : ■ 최근 특이증상 (*급격한 시력저하 등) ■ 방사선작업과 관련된 기타 특이사항 (*해당경우에 작성)
일반혈액 검사결과		백혈구(WBC)		/㎕
		혈소판(PLT)		10³/㎕
		혈색소(Hb)		g/㎗
일반혈액검사 판정 소견
채 혈 일				년 월 일

담당의사 의사면허번호/성명 :

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의료기관명 :                                   (직인)