1. 전체 틀

이 름 (차트번호)	( )	생년월일		성별 나이	/	검진일

유해인자별 건강구분				검진소견(판정)			사후관리조치		업무 적합
구분	유해인자	표적 장기
		기본		□ (A) 정상 □ 기타( )			□ 특이소견없음 □ 건강상담 □ 기타 ( )		□ 가 □ 나 □ 다 □ 라
		이비인후계		□ (R)(2차검진대상) 난청 의심 □ (C2, C1) 전음성난청 주의, 소음성난청 주의 □ (D2, D1) - □전음성 □소음성 □혼합성 난청			□ 2차검진요망 □ 건강상담 □ 보호구착용 □ 추적검사 □ 기타 ( )
		소화기계	간장	□ (R)(2차검진대상) 간장질환 의심 □ (C2, C1) 간장질환 주의 □ (D2, D1) 간장질환			□ 2차검진요망 □ 건강상담 □ 보호구착용
		심혈관계	당뇨	□ (R)(2차검진대상) 당뇨 의심 □ (CN) 당뇨 주의 □ (DN) 당뇨			□ 2차검진요망 □ 건강상담 □ 추적검사 □ 기타 ( )
			고혈압	□ (R)(2차검진대상) 고혈압 의심 □ (CN,) 고혈압 주의 □ (DN) 고혈압
			이상지질	□ (R)(2차검진대상) 이상지질혈증 의심 □ (CN) 이상지질혈증 주의 □ (DN) 이상지질혈증
			E K G	□ (R)(2차검진대상) 심질환 의심 □ (C2, C1) 심질환 주의 □ (D2, D1) 심질환 □ 기타( )
		신경근골격	수면	□ (R)(2차검진대상) 수면장애 의심 □ (CN) 수면장애 주의 □ (DN) 수면장애			□ 2차검진요망 □ 건강상담 □ 추적검사 □ 기타 ( )
			진동	□ (C2, C1) 악력저하 □ 기타( )
		호흡 기계		□ (R)(2차검진대상) 호흡기계 의심 □ (C2, C1) 폐질환 주의(□폐쇄, □제한, □혼합성) □ (C2, C1) 폐질환(흉부촬영) 주의 ____________________________________________ □ (D2, D1) ___________________________________			□ 2차검진요망 □ 건강상담 □ 보호구착용 □ 추적검사 □ 기타 ( )
		조혈 기계		□ (R)(2차검진대상) 조혈기계 질환 의심 □ 빈혈 □ 백혈구 증가 □ 백혈구 감소, □ 혈소판 감소 □ 백혈구 백분율 이상 □ (C2, C1) 주의 □ (D2, D1) □ 기타( )			□ 2차검진요망 □ 건강상담 □ 보호구착용 □ 추적검사 □ 기타 ( )
		비뇨 생식		□ (R)(2차 대상)비뇨기계질환 의심(단백뇨, 혈뇨) □ (C2, C1) 비뇨기계 주의 □ (D2, D1) 비뇨기계 질환			□ 2차검진요망 □ 건강상담 □ 보호구착용 □ 추적검사
		악구강계		□(C2, C1) - □치아/치주질환주의 □ 치아부식증 주의 □(D2, D1) - □ 치주질환 □ 치아부식증			□ 건강상담 □ 보호구착용 □ 추적검사 □ 기타 ( )
		기타		<---- 나머지 표적장기 있을 경우 인쇄
판정일					면허번호	(232, 40674)	판정의	홍성철 (인)

2. ex) 유해인자   소음, 야간작업, 일산화탄소, 산화철, 진동 실시한 경우

- 표적장기별로 해당 유해인자 나열되도록 요청.

- 검진소견(판정)과 사후관리 조치 칸은 해당 유해인자별 표적장기만 인쇄도로록 요청.

이 름 (차트번호)	( )	생년월일		성별 나이	/	검진일

업무적합	구분	유해인자별 건강구분			검진소견(판정)			사후관리조치
		유해인자	표적 장기
□ 가 □ 나 □ 다 □ 라	□ R □ U □ A □ CN □ C2 □ C1 □ DN □ D2 □ D1	이 줄은 기본인쇄	기본		□ (A) 정상 □ 기타( )			□ 특이소견없음 □ 건강상담 □ 기타 ( )
		소음	이비인후계		□ (R)(2차검진대상) 난청 의심 □ (C2, C1) 전음성난청 주의, 소음성난청 주의 □ (D2, D1) - □전음성 □소음성 □혼합성 난청			□ 2차검진요망 □ 건강상담 □ 보호구착용 □ 추적검사 □ 기타 ( )
		야간작업 일산화탄소	심혈관계	당뇨	□ (R)(2차검진대상) 당뇨 의심 □ (CN) 당뇨 주의 □ (DN) 당뇨			□ 2차검진요망 □ 건강상담 □ 추적검사 □ 기타 ( )
				고혈압	□ (R)(2차검진대상) 고혈압 의심 □ (CN,) 고혈압 주의 □ (DN) 고혈압
				이상지질	□ (R)(2차검진대상) 이상지질혈증 의심 □ (CN) 이상지질혈증 주의 □ (DN) 이상지질혈증
				E K G	□ (R)(2차검진대상) 심질환 의심 □ (C2, C1) 심질환 주의 □ (D2, D1) 심질환 □ 기타( )
		야간작업 일산화탄소 진동	신경근골격	수면	□ (R)(2차검진대상) 수면장애 의심 □ (CN) 수면장애 주의 □ (DN) 수면장애			□ 2차검진요망 □ 건강상담 □ 추적검사 □ 기타 ( )
				진동	□ (C2, C1) 악력저하 □ 기타( )
		산화철	호흡 기계		□ (R)(2차검진대상) 호흡기계 의심 □ (C2, C1) 폐질환 주의(□폐쇄, □제한, □혼합성) □ (C2, C1) 폐질환(흉부촬영) 주의 ____________________________________________ □ (D2, D1) ___________________________________			□ 2차검진요망 □ 건강상담 □ 보호구착용 □ 추적검사 □ 기타 ( )
		이 줄은 기본인쇄	기타		<-- 나머지 표적장기 있을 경우 인쇄
판정일						면허번호	(232, 40674)	판정의	홍성철 (인)