특수건강진단 문진표 개정판(2018.4.1)

사 업 장 명 :

성       명 :

※ 질환력(과거력, 가족력) 관련 문항

※ 아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 내용에 ‘○'표시해 주십시오.

1. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까?

질병명	뇌졸중 (중풍)	심장병 (심근경색/협심증)	고혈압	당뇨병	이상 지질혈증	폐결핵	기타 (암포함)
진단여부
약물치료여부

2. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까?

질환명	뇌졸중 (중풍)	심장병 (심근경색/협심증)	고혈압	당뇨병	기타(암포함)
있음

3. B형간염 바이러스 보유자입니까?    ① 예         ② 아니오         ③ 모름

※ 흡연관련 문항

아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당되는 내용을 작성하여 주십시오.

4. 지금까지 평생 총 5갑(100개비)이상의 담배를 피운 적이 있습니까?

① 아니오(☞ 5번 문항으로 가세요)   ② 예, 지금은 끊었음 (☞ 4-1번 문항으로 가세요)

③ 예, 현재도 흡연 중 (☞ 4-2번 문항으로 가세요)

4-1. 과거에 흡연을 하였으나 현재는 끊으셨다면

금연 전까지 담배를 몇 년이나 피우셨습니까?	총 년
금연하시기 전 평균 하루 흡연량은 몇 개비였습니까?	개비

4-2. 현재도 흡연을 하신다면

몇 년째 담배를 피우시고 계십니까?	총 년
평균 하루 흡연량은 몇 개비였습니까?	개비

5. 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?

① 예(☞ 5-1번 문항으로 가세요)   ② 아니오(☞ 6번 문항으로 가세요)

5-1. 최근 한 달 동안 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?

① 아니오 ② 월 1-2일 ③ 월 3-9일 ④월 10-29일 ⑤ 매일

※ 음주 관련 문항

아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 내용을 작성하여 주십시오.

6. 술을 마시는 횟수는 어느 정도입니까? (1개만 응답)

① 일주일에 (     )번       ② 한 달에 (     )번

③ 1년에 (     ) 번         ④ 술을 마시지 않는다. (☞ 7번 문항으로 가세요)

6-1. 술을 마시는 날은 보통 어느 정도 마십니까?

술 종류	잔	병	캔	cc
소주
맥주
양주
막걸리
와인

6-2. 가장 많이 마셨던 하루 음주량은 어느 정도입니까?

술 종류	잔	병	캔	cc
소주
맥주
양주
막걸리
와인

※ 신체활동(운동) 관련 문항

아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 내용을 작성하여 주십시오.

7-1. 평소 1주일간, 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 며칠 하십니까?

주당(     )일

(예: 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 건설 현장 노동, 계단으로 물건 나르기 등)

7-2. 평소 하루에 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 몇시간 하십니까?

하루에 (     )시간 (     )분

8-1. 평소 1주일간, 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 며칠 하십니까?

주당 (     )일

(예: 빠르게 걷기, 복식 테니스, 보통 속도로 자전가 타기, 가벼운 물건 나르기, 청소 등)

※ 7-1, 7-2 응답에 관련된 신체활동은 제외

8-2. 평소 하루에 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 몇시간 하십니까?

하루에 (     )시간 (     )분

9. 최근 1주일 동안 팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령, 역기, 철봉 등 근력 운동을 한 날은 며칠입니까?

주당 (     )일

※ 표적장기별 증상 관련 문항

10. 최근 6개월 동안 있었던 증상에 대해서 응답하여 주십시오.

신체 부위	증상문항	증 상
		심하다	약간 있다	없다
일반	식욕이 없고 체중이 줄었다
	피로감을 많이 느낀다
	몸의 어느 부위에서 덩어리가 만져진다
피부	피부가 가렵거나 염증이 생긴다
	피부에 반점이 생긴다
	체모나 손톱, 발톱에 변화가 있다
	피부가 거칠어지거나 갈라진다
눈	눈이 시거나 눈물이 잘난다
	시력이 전보다 나빠졌다
	눈이 충혈되거나 아프다
귀	말소리가 또렷하게 들리지 않는다
	귀에서 소리가 난다
코	코피가 자주 난다
	콧물이 나고 코가 답답하다
	냄새를 잘 못 맡는다
입	잇몸에서 피가 나거나 잇몸이 헌다
	맛을 잘 못 느낀다
소화기	배가 찌르듯이 아픈 적이 있었다
	금속을 빨은 것 같은 입맛이 난다
	변비가 있다
심혈관 / 호흡기	작업 중 가슴이 두근거린다
	일을 할 때 기침이 나고, 숨이 차다
	가슴이 답답하다
	아침에 일어났을 때 가래가 나오거나 기침을 한다
	쉬고 난 다음날 작업장에 나가면 기침을 한다
척추 / 사지	팔, 다리, 어깨가 쑤시거나 아프다
	손, 발이 떨리거나 힘이 없다
	손이나 발의 감각이 둔해졌다
	추우면 손가락이 하얗게 된다
	허리가 아프다

신체 부위	증상문항	증 상
		심하다	약간 있다	없다
정신 / 신경	머리가 아프다
	어지럽다
	기억력이 나빠지거나 건망증이 심해졌다
	불안하고 초조하다
	정신이 멍해지거나 술 취한 느낌이 든다
	정신을 집중하기 어렵다
비뇨 / 생식	소변이 잘 안 나온다
	몸이 붓는다
	생리가 불규칙해졌다
	자연유산을 한 적이 있다

그 외 다른 증상이 있는 경우, 아래의 칸에 기술해 주십시오.

* 작업 중에 건강상의 문제(몸의 이상)를 느낀 적이 있습니까?       □ 예   □ 아니오

* 작업 중 취급하는 물질로 인해 건강 문제가 생겼다고 생각합니까?. □ 예   □ 아니오

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