[별지 제19호서식] <신설 2010.1.22>

방사선 관계 종사자 건강진단표

소 속	사업장명 기입	면허종별		RAD010
성 명	수진자명 기입	근무시작일		입사일자 기입
검사일자	접수일자 기입
문진 사항
방사선 피폭 증상의 유무					RAD002
방사선 피폭 증상이 있는 자는 그의 작업 장소ㆍ작업 내용ㆍ작업 기간ㆍ피폭선량 및 방사선 장해 유무					RAD004
그 밖에 방사선에 의한 피폭 증상					RAD008
검사항목
말초혈액 중의 혈색소 양(Hb)			L13B1010 (L2003)			g/dL
말초혈액 중의 적혈구 수(RBC)			L12B1040 (L2002)			106/μL
말초혈액 중의 백혈구 수(WBC)			L11B1050 (L2001)			103/μL
그 밖에 의사가 필요하다고 인정하는 검사			혈소판 : L19B1060 103/μL (L2009)

「의료법」 제37조제2항 및 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제13조에 따라 방사선 관계 종사자에 대한 건강진단을 실시함.

0000년 00 월 00 일(판정일자기입)

담당의사명            OOO  (인)  (의사명 + 서명기입)

면허번호         00000 (의사면허 기입)

제주대학교병원

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]