암검진실시기준

보건복지부 고시 제2016 - 95호

｢암관리법｣ 제11조, 같은 법 시행령 제6조부터 제 8조까지 및 같은 법 시행규칙 제4조, ｢국민건강보험법｣ 제52조 및 같은 법 시행령 제25조, 「의료급여법」 제14조의 규정에 의한 「암검진실시기준」(보건복지부고시 제2014-202호, 2014.11.17)를 다음과 같이 개정･고시합니다.

2016년  6월 24일

보 건 복 지 부 장 관

암검진 실시기준

제1조(목적) 이 기준은 ｢암관리법｣ 제11조, 같은 법 시행령 제6조부터 제8조까지 및 같은 법 시행규칙 제4조, ｢국민건강보험법｣ 제52조 및 같은 법 시행령 제25조, ｢의료급여법｣ 제14조에서 암검진에 관하여 위임한 사항 및 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(다른 고시와의 관계) 이 고시는 암검진(｢국민건강보험법｣ 제52조, 같은법 시행령 제25조의 규정에 의한 암검진 및 ｢의료급여법｣ 제14조의 건강검진 중 암검진을 포함한다. 이하 같다)에 관하여 다른 고시에 우선하여 적용한다.

제3조(암검진 대상 암의 종류 및 검진 기준 등) 암검진 대상 암의 종류, 검진 주기, 검진 연령, 성별, 위험 요인 등은 ｢암관리법 시행령｣(이하 “영”이라 한다) 별표 1을 따른다.

제4조(암검진 기준 등) ① 암 종류별 검사항목 및 그 대상자, 검진비용, 검사방법 등은 별표 1과 같다.

② 암검진 결과의 판정 기준은 별표 2와 같다.

제5조(암검진 실시 기관) 암검진은 ｢건강검진기본법｣ 제14조 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항제2호의 암검진기관에서 실시한다.

제6조(암검진 실시 시기) 암검진은 ｢암관리법 시행령｣ 제8조제2항에 따른 연령 및 검진 주기에 따라 결정된 해당 수검 연도에 실시한다. 다만, 검사 항목의 선택에 따라 단계별로 실시하는 위암 및 대장암의 2단계 이상 검진은 다음 연도 1월말까지 실시할 수 있다.

제7조(암검진 실시 절차 등) ① 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)은 영 제6조제2호에 따른 수검 예정자(이하 “수검예정자”라 한다)에게 암검진 실시 방법, 절차 및 수검 예정자임을 알 수 있는 건강검진표를 사전에 송부하여야 하며, 해당 지역 보건소는 수검예정자에게 유선 등의 매체를 활용하여 암검진에 대한 추가적인 안내를 할 수 있다.

② 수검 예정자는 제1항에 따른 건강검진표와 본인임을 확인할 수 있는 증명서 등을 암검진
기관에 제시하여야 한다.

③ 암검진기관은 수검 예정자가 제시한 건강검진표 및 본인임을 확인할 수 있는 증명서 등으로 수검 예정자 본인 여부 및 해당 검사항목을 확인하여야 한다. 다만, 수검 예정자가 건강검진표를 지참하지 아니한 경우에는 검진기관이 공단 전산시스템 활용하거나 보건소 또는 공단에의 유선 문의 등을  통해 수검 예정자 여부 및 검사 항목을 확인한 후 암검진을 실시하여야 한다.

④ 암검진기관은 암검진 실시에 앞서 별지 제1호서식의 문진표 및 별지 제10호서식부터 별지 제14호서식까지의 암검진 결과 기록지를 구비하여야 하고, 대상자는 암검진기관의 안내에 따라 해당 문진표를 작성하여 제출한다.

⑤ 암검진기관이 검체검사를 위탁하는 경우에는 ｢건강검진실시기준｣“(부록) 국가건강검진의 검체검사 위탁에 관한 관리 기준”에서 정하는 바에 따라야 한다.

제8조(출장검진) ① ｢건강검진기본법 시행규칙｣ 제4조제3항에 따라 출장검진기관으로 지정받은 암검진기관은 다음 각 호의 지역의 검진대상자에게 출장하여 암검진을 실시할 수 있다.

1. 읍･면･리

2. ｢국민건강보험법｣에 따른 보험료 경감고시 별표1의 도서 ‧벽지

② 출장검진을 실시하고자 하는 암검진기관은 암검진 실시 3일전까지 ｢지역보건법｣ 제18조 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 “건강진단등 신고서” 등의 관련 서류를 갖추어 관할 보건소장에게 신고하여야 한다.

제9조(암검진 결과의 통보 등) ①암검진기관은 암검진을 완료한 후 암검진을 받은 자(이하 “수검자”란 한다)의 암검진 결과를 별지 제2호서식부터 제6호서식까지의 결과통보서에 작성(해당 암검진에 한한다)하여 수검자에게 검진일로부터 15일 이내에 우편 등으로 통보하여야 한다.

② 검진기관의 건강검진자료 보관 및 관리는 ｢의료법｣ 제22조 및 동법 제23조에 따른다.

제10조(암검진 비용 지원 대상자) ｢암관리법｣(이하 “법”이라 한다) 제11조제4항 및 같은 법 시행령 제7조제2항에 따른 암검진 비용 지원 수검자는 다음 각 호와 같다.

1. ｢의료급여법｣에 따른 의료급여수급권자

2. ｢국민건강보험법｣ 제69조의 규정에 따른 월별 보험료액이 보건복지부장관이 공고하는 선정기준액(직전년도 11월 기준으로 당해연도 수검예정 건강보험가입자의 하위 50% 수준) 이하에 해당하는 건강보험가입자 및 그 피부양자

제11조(검진비용의 부담 등) ① 제10조제1호에 따른 의료급여수급권자의 암검진에 소요되는 비용(이하 “검진비용”이라 한다)은 국가와 지방자치단체가 각각 100분의 50(다만, 서울특별시는 국가가 100분의 30, 지방자치단체가 100분의 70)을 부담한다.

② 제10조제2호에 따른 건강보험가입자 및 피부양자의 검진비용은 국가 및 지방자치단체가 각각 100분의 5(다만, 서울특별시는 국가가 100분의 3, 지방자치단체가 100분의 7)를 부담하고, 공단이 100분의 90을 부담한다. 다만, 건강보험가입자의 자궁경부암 검진비용은 공단이 전액 부담한다.

③ 제3조에 따른 암검진 대상자중 제10조에 따른 암검진비용 지원 대상자를 제외한 자의 암검진비용은 공단이 검진비용의 100분의 90을, 수검자가 100분의 10을 각각 부담(자궁경부암 검진비용은 공단이 전액 부담)한다. 다만 생애전환기 건강진단 수검자의 본인부담 비용은 공단이 부담한다.

④ 보건소는 검진비용을 보건복지부장관이 정하는 소정기일까지 공단의 지정된 계좌로 예탁하여야 한다.

⑤ 암검진기관은 수검자가 본인이 부담한 검진비용에 대해 증빙을 요청할 경우 별지 제7호서식에 따른 암검진비계산서‧영수증을 발급하여야 한다. 이 경우, 암검진비 계산서‧영수증은 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(보건복지부령)｣ 제7조제1항에서 정한 진료비 계산서･영수증으로 갈음할 수 있다.

제12조(검진비용의 청구 및 지급) ① 검진기관은 공단 전산시스템을 통해 다음 각 호 서식 내역을 등록한 후 검진비용을 청구한다.

1. 별지 제8호서식 및 별지 제9호서식에 따른 검진비용 청구서. 다만, 별지 제9호서식은 제10조의 암검진 비용 지원 수검자분에 한한다.

2. 별지 제10호서식부터 별지 제14호서식에 따른 암검진 결과 기록지

3. 별지 제1호서식에 따른 문진표

② 제1호의 검진비용 청구는 검진 완료일로부터 30일 이내에 하도록 하되, 당해 회계연도 내에서 동 청구 기간을 검진기관이 자체적으로 조정할 수 있다. 다만, 당해연도 미지급 검진비는 차기연도 예산범위 내에서 지급한다.

③ 공단은 검진기관의 검진비용을 청구가 접수된 날로부터 15일 이내에 해당 검진기관의 건강보험요양급여비용 지급계좌에 입금하여야 한다.

④ 공단은 제3항의 규정에 의하여 검진비용을 지급함에 있어 정산사유가 있을 경우에는 별표3에 따른 “암검진비용 정산 기준”에 따라 정산‧지급하여야 한다.

⑤ 공단은 수검자가 암검진기관을 달리하여 다음 단계의 암검진을 받은 경우, 암검진의 진찰‧상담료 및 행정비용을 해당 검진기관에 각각 지급할 수 있다.

⑥ 공단은 수검자가 동일 검진기관에서 동일한 일자에 2개 이상 암종의 암검진을 받은 경우에는 진찰‧상담료 및 행정비용을 1회만 산정하여 해당 검진기관에 지급한다. 다만, 수검자가 각각 다른 전문의로부터 각각 암검진을 받은 경우에는 진찰‧상담료 및 행정비용을 암종별로 각각 산정하여 지급할 수 있다.

⑦ 공단은 ｢관공서의 공휴일에 관한 규정(대통령령)｣에 따른 공휴일의 암검진 실시를 등록한 암검진기관이 공휴일 암검진을 실시한 경우에는 건강검진 상담료 및 행정비용의 30%를 가산하여 지급할 수 있다.

제13조(검진비용의 환수 등) ① 공단은 암검진기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는지를 확인하기 위하여 암검진기관 또는 출장검진 현장을 방문하여 관련 자료를 확인할 수 있다. 이 때 공단이 암검진기관의 지정취소 또는 업무정지 등의 처분사유를 발견한 경우에는 해당 사실을 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다)에게 그 위반사항을 통보하여야 한다.

1. 「건강검진기본법」제16조에 따른 검진기관의 지정취소, 업무정지 등의 처분사유 발생여부

2. 이 고시에서 정한 사항을 위반하여 부당한 방법으로 건강검진을 실시하였거나 실시하고 있는지 여부

② 공단 등은 제1항에 따라 위반한 사실을 확인한 경우에는 「국민건강보험법」 제57조 및 「의료급여법」 제23조에 따라 검진기관으로부터 검진비용의 전부 또는 일부를 환수할 수 있다. 단,  별표4의 검진비용 환수 기준에 명시된 위반 사항은 해당 환수 기준을 따른다.

③ 공단은 검진기관의 부당한 검진행위로 인해 수검자의 검진결과에 명백한 문제가 발생한 경우에는 해당 수검자가 재검진을 받을 수 있도록 조치하여야 한다.

④ 공단 등은 수검자가 영 제8조에 따른 검진 횟수를 초과하여 검진을 받은 사실이 확인된 경우에는 해당 검진비용의 전부 또는 일부를 수검자로부터 환수하여야 한다.

⑤ 공단 등은 제2항 및 제4항에 따라 검진비용을 환수할 경우에는 그 사유 및 금액 등을 구체적으로 명시하여 해당 검진기관 또는 수검자에게 통보하여야 한다.

제14조(건강검진 결과의 활용 등) ① 공단과 검진기관은「건강검진기본법」 제18조 및 제19조와 「암관리법」제13조에 따라, 국가와 지방자치단체 등이 검진자료를 활용하거나 수검자에 대한 사후관리, 암환자의 의료비 지원사업 안내를 위해 수검자 또는 보호자에게 "건강검진 사후관리를 위한 결과활용 동의서(건강검진실시기준 별지 제19호 서식)"를 작성하도록 안내하여야 한다.

② 검진기관이 제1항에 따라 건강검진 사후관리를 위한 결과활용 동의서를 받은 경우에는 제13조에 따라 검진비용을 청구할 때 검진기관 소재지 관할 공단 지사에 송부하고, 공단 지사는 그 동의서를 보관하여야 한다.

③ 국가와 지방자치단체 등이 제1항에 따른 검진자료를 활용함에 있어 필요한 검진자료의 수집ㆍ관리, 개인정보보호 등 세부사항은 「건강검진기본법」제18조에서 정한 바에 따른다.

제15조(운영세칙) 이 기준에서 정하지 아니한 암검진 실시에 관한 세부적인 운영사항에 대하여는 공단이 별도로 정하여 시행할 수 있다. 이 경우 공단은 사전에 보건복지부장관과 협의하여야 한다.[종전 제14조에서 이동]

제16조(규제의 재검토) 보건복지부장관은 ｢행정규제기본법｣ 제8조에 따라 이 고시에 대하여 2015년 10월 31일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 10월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.[종전 제15조에서 이동]

부   칙

이 고시는 발령한 날부터 시행한다. 다만, 제14조는 2017. 1. 1부터 시행한다.

[별표1]암검진 검사항목, 검진비용, 대상자 및 검사방법

구 분	검사항목	검진비용(분류번호)	대상자주6)	검 사 방 법
공 통	1. 암검진 상담료 및 행정 비용 ○ 문진과 진찰 및 상담 ○ 결과통보 및 입력 등	가-1 (AA254)×60%	○ 암검진 대상자	○ 위장조영검사, 유방촬영, 대장이중조영검사 등 방사선영상진단과 조직검사, 자궁경부세포검사를 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성․비치하여야 한다.
위 암	1. 위장조영검사 ○ 촬영 및 판독료 ○ 필름료 및 재료대 - 10‘’×12‘’: 6매 ○ CR(DR), Full PACS ○ 조영제 및 전 처치재료 2. 위내시경 검사 ○ 검사료 ○ 주사약제 ○ 주사료 3. 조직검사 ○ 내시경하 생검 ○ 생검용 FORCEP ○ 병리조직검사	다-201 (HA010) 치료재료 금액표주1) 방사선영상진단료주2) 약제 금액표주3) ․바륨액(barium sulfate) 300ml ․발포과립(sodium bicarbonate, tartaric acid) 3g 나-761 (E7611) 약제 금액표주3) (atropine sulfate 1ml, hyosine butylbromide 20mg) 상대가치분류번호 마-1 나-854[나-761 (E7611)×20%] 치료재료 금액표주1) 나-550 (C5911) 1-3개 (C5912) 4-6개 (C5913) 7-9개 (C5914) 10-12개 (C5915) 13개 이상	○ 위장조영검사 희망자 ○ 위내시경 검사희망자 또는 위장조영검사에서 위암이 의심되는 자 ○ 위내시경검사 도중 의사의 판단에 따라 필요한 경우 실시	○ 의사는 수검자의 금식 여부 및 과거 병력 등을 확인해야 한다. ○ 위장조영검사는 직접촬영으로 실시하여야 하며, 반드시 다음의 영상은 포함되어야 한다. - 앙와위(supine) 이중조영 영상 - 복와위(prone) 단일조영 영상 - 기립위 압박 영상 - 식도하부 및 식도-위 연결 부위 영상 - 45도 우측후면사위(right posterior oblique, RPO) 영상 - 45도 좌측후면사위(left posterior oblique, LPO) 영상 ○ 위장조영검사는 영상의학과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 영상의학과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 영상의학과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다. - 분류코드711, 성분코드 113903ASS - 분류코드711, 성분코드 312500AGN ○ 위내시경검사는 의사가 직접 실시한다. ○ 의사는 검사 전 수검자의 금식 여부와 출혈 경향, 과거 병력 등을 확인해야 한다. ○ 의사는 위내시경 검사 도중에 필요한 경우 이물제거술을 실시할 수 있다.주4) ○ 감염예방을 위한 내시경 세척 및 소독을 철저히 실시하여야 한다. - 아트로핀(분류코드 124, 성분코드 111802BIJ), 부스코판(분류코드 124, 성분코드 172302BIJ) ○ 병리조직검사는 병리과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 병리과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 병리과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다.
간 암	1. 간초음파 검사 2. 혈청알파태아단백검사 (Alphafetoprotein) - 일반(정성법) - 정밀(정량법) ․ 핵의학적방법으로 검사한 경우	나-944 (E9441) 나-421 (C4211) 나-421 (C4212) 나-421 (C7421)	○ 다음기준으로 선정된 자 - 해당연도 전 2년간 간암발생고위험군주5)중 만 40세 이상자 - 과년도 일반건강검진(생애전환기 건강진단 포함)의 B형 간염표면항원 검사 또는 C형 간염항체 검사 결과가 ‘양성’인자 중 만40세 이상자	○ 간초음파 검사는 의사가 실시하고, 실시한 의사가 직접 판독하여야 한다. ○ 간초음파 검사와 혈청알파태아단백검사는 반드시 동시에 실시하여야 한다. ○ 혈청알파태아단백검사는 일반검사(정성법) 또는 정밀검사(정량법) 방법으로 측정할 수 있다. ○ 혈청알파태아단백검사에서 정밀검사 방법으로 측정하였을 경우에는 검사 결과값과 함께 검진기관의 기준치 및 측정단위를 함께 표시해야 한다.
대장암	1. 분변잠혈검사 ○ 일반(정성법) ○ 정밀( 정량법)	나-65 (B0651) 나-65-1 (B0653)		○ 분변잠혈검사는 정성법인 분변잠혈반응검사와 정량법인 분변혈색정량법으로 측정할 수 있다. ※ 분변혈색정량법으로 측정하였을 경우에는 검사 결과값과 함께 검진기관의 기준치를 함께 표시해야 한다
	2. 대장이중조영검사 ○ 촬영 및 판독료 ○ 필름료 및 재료대 - 14‘’× 17‘’ : 4매 - 10‘’× 12‘’ : 6매 ○ CR(DR), Full PACS ○ 조영제 및 전 처치재료 3. 대장내시경검사 ○ 검사료 ○전 처치재료 4. 조직검사 ○ 내시경하생검 ○ 생검용 FORCEP ○ 병리조직검사	다-203 (HA032) 치료재료 금액표주1) 방사선영상진단료주2) 약제 금액표주3) ․바륨분말(barium sulfate) 800g ․전처치하제(Magnesium carbonate, citric acid) 250㎖ 나-766 (E7660) ․전처치하제(poylethylene glycol, KCl, NaCl, sodium bicarbonate, sodium sulfate, anhyrous) 1EA(4L) (분류코드 721, 성분코드 312900APD) ․전처치하제(polyethylene glycol 3350, potassium chloride, sodium chloride, sodium sulfate anhydrous, sodium ascorbate, ascorbic acid) (분류코드 721, 성분코드 616300APD) 나-854{나-766×20%) 치료재료 금액표주1) 나-550 (C5911) 1-3개 (C5912) 4-6개 (C5913) 7-9개 (C5914) 10-12개 (C5915) 13개 이상	○ 분변잠혈검사 결과에서 양성 판정을 받은 자 ○ 분변잠혈검사 결과에서 양성 판정을 받은 자 또는 대장이중조영검사 결과 대장용종이나 대장암이 의심되는 자 ○ 대장내시경검사 도중 의사의 판단에 따라 필요한 경우 실시	○ 의사는 수검자의 대장 정결 상태와 과거 병력 등을 확인해야 한다. ○ 대장이중조영검사에서는 반드시 다음의 영상은 포함되어야 한다. - 직장, 하행결장, 비만곡, 횡행결장, 간만곡, 상행결장 및 회맹부 영상 각 1매 - 에스결장 영상 2매 이상 - 대장 전체(overhead) 영상 ○ 대장이중조영검사는 영상의학과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 영상의학과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 영상의학과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다. - 분류코드 721, 성분코드 113911APD - 분류코드 721, 성분코드 312200ALQ ○ 대장내시경검사는 의사가 직접 실시한다. ○ 의사는 검사 전 수검자의 대장 정결 상태와 출혈 경향, 과거 병력 등을 확인해야 한다. ○ 내시경 검사는 대장내시경으로만 실시하며 맹장까지 관찰함을 원칙으로 한다. ○ 의사는 대장내시경 검사 도중에 필요한 경우 용종절제술을 실시할 수 있다.주4) ○ 감염예방을 위한 내시경 세척 및 소독을 철저히 실시하여야 한다. ○ 병리조직검사는 병리과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 병리과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 병리과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다.
유방암	1. 유방촬영(양측) ○ 촬영 및 판독료 ○ 필름료 및 재료대 - 유방전용필름:4매 ○ CR(DR), Full PACS	다-127 (G2704) 치료재료 금액표주1 18×24cm 4매 방사선영상진단료주2)		○ 유방촬영은 좌우 각2회씩 표준촬영법으로 촬영한다. - 내외사위(mediolateral oblique, MLO) 촬영 - 상․하위(cranio-caudal, CC) 촬영 ○ 유방촬영은 영상의학과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 영상의학과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 영상의학과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다.
자궁 경부암	1. 자궁경부세포검사	나-592 (C5920)		○ 진찰과 검체채취는 해당 검진기관의 의사가 반드시 직접 하여야 한다. - 브러쉬 사용을 원칙으로 하며 면봉은 사용할 수 없다. ○ 자궁경부세포검사의 판독은 병리과 전문의 또는 교육받은 해당관련 전문의가 판독하고 판독소견서를 작성, 비치하여야 한다. ○ Papanicolaou 염색법으로 실시한다. - 검체를 채취하여 슬라이드에 도말 후 즉시 슬라이드를 95% 에탄올에 담그거나 분무형 고정액(의료용)으로 고정한다. ○ 중복자궁인 수검자의 경우 각각 검사를 실시한다.

주1) 치료재료급여․비급여목록및급여상한금액표

주2) 위장조영검사, 대장이중조영검사, 유방촬영시 컴퓨터영상처리장치(CR) 또는 디지털촬영장치(DR), 영상저장 및 전송시스템(Full Pacs)을 이용하는 경우에는 이에 대한 검사비용 심사와 지급은 국민건강보험법 제41조제2항·3항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제2항에 의한「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(행위)과 국민건강보험법 시행령 제21조제2항에 의한 「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수」중 병원, 치과병원 및 요양병원의 점수를 따른다.

주3) 약제 급여․ 목록 및 급여상한금액표

주4) 위내시경 및 대장내시경검사 중에 실시한 이물제거술(자761) 또는 용종절제술(자770) 비용은 해당 처치료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액을 요양급여비용으로 산정하여 청구함

주5) 간암발생고위험군 : 간경변증, B형 간염항원 양성, C형 간염항체 양성, B형 또는 C형 간염 바이러스에 의한 만성 간질환 환자

주6) 암검진 대상자의 연령기준은 ⌜암관리법 시행령⌟ 별표1을 따른다.

※ 분류번호(코드)  : 건강보험 행위급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 적용(분류번호만으로 구분할 수 있는 경우에는 분류코드 생략)

※ 암검진은 「국민건강보험법」에 따른 종별가산율 및 차등수가를 적용하지 않는다. 다만, 환산지수는 병원 또는 의원 유형별 분류 점수 중 높은 단가로 적용 한다.

[별표 2]암검진 결과 판정기준

암종	판 정 구 분		판 정 기 준
공통	기존 암환자		위･간･대장･유방･자궁경부암환자로 치료 중이거나 재발하지 아니한 경우
위암	이상소견없음		검사결과 이상소견이 없는 경우
	양성질환		양성병변이지만 추가 또는 정기적인 검사나 관련 치료 후 추적관찰이 필요한 경우
	위암의심		위암이 의심되어 즉시 정밀검사가 필요한 경우
	위암		(병리)조직진단결과 신규 또는 재발한 위암환자로 즉시 치료가 필요한 경우
	기타 ( )		위암과 관련이 없는 기타질환 및 소견으로 추가검사, 치료 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘판독소견, 관찰소견’의 ‘기타’ 소견이 있을 경우 그대로 기입
간암	이상소견없음		검사결과 간암 관련 이상소견이 없어 정기적인 검사가 필요한 경우
	양성질환		양성병변이지만 추가 또는 정기적인 검사나 관련 치료 후 추적관찰이 필요한 경우
	간암의심		간암이 의심되어 즉시 정밀검사가 필요한 경우
	기타 ( )		간암과 관련이 없는 기타질환 및 소견으로 추가검사, 치료 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘관찰소견’에서 ‘기타’ 소견이 있을 경우 그대로 기입(간 이외에 발생한 암종의 경우 기타로 기입)
대장암	분변잠혈 검사	음성	분변잠혈검사결과 음성 판정을 받은 경우
		양성	분변잠혈검사결과 양성 판정을 받은 경우

암종	판 정 구 분		판 정 기 준
대장암	대장이중 조영검사･ 대장내시경검사･ 조직진단	이상소견 없음	검사결과 이상소견이 없는 경우
		양성질환	양성병변이지만 추가 또는 정기적인 검사나 관련 치료 후 추적관찰이 필요한 경우
		대장암의심	대장암이 의심되어 즉시 정밀검사가 필요한 경우
		대장암	(병리)조직진단결과 신규 또는 재발한 대장암환자로 즉시 치료가 필요한 경우
		기타( )	대장암과 관련이 없는 기타질환 및 소견으로 추가검사, 치료 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘판독소견’ 또는 ‘관찰소견’의 항목에서 ‘기타’ 소견이 있을 경우 그대로 기입
유방암	이상소견없음		검사결과 이상소견이 없는 경우 ※ 다른 이상 소견 없는 치밀유방일 경우 해당
	양성질환		암과 관련이 없는 양성병변 및 기타질환으로 더 이상 검사가 필요 없는 경우 ※ 암검진 기록지의 검사결과 ‘판독소견’의 ‘기타’ 소견이 있을 경우 그대로 기입
	유방암의심		유방암이 의심되어 즉시 정밀검사가 필요한 경우
	판정유보		유방촬영술 결과로 판정할 수 없는 상태(판정곤란)로 추가검사, 이전 사진 비교 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 치밀유방일 경우는 해당 없음
자궁 경부암	이상소견없음		검사결과 이상소견이 없는 경우
	염증성 및 감염성 질환		※ 염증 또는 감염성질환으로 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘유병별진단(세포진단)’에서 ‘음성’ 판정이면서 추가소견이 있을 경우 그대로 기입
	상피세포 이상		양성병변일 가능성이 높으나 자궁경부암으로 진행할 수 있는 소견으로 즉시 추가검사 또는 정기적인 검사나 관련 치료 후 추적관찰이 필요한 경우
	자궁경부암 의심		자궁경부암이 의심되어 즉시 추가검사가 필요한 경우
	기타( )		자궁경부암과 관련이 없는 기타질환 및 소견으로 추가검사, 치료 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘유형별진단(세포진단)’에서 ‘기타’ 판정이 있을 경우 그대로 기입

[별표 3]

암검진비용 정산 기준

구 분	정 산 기 준	삭 감 액
가. 일부항목 미실시	○ 검사 항목 중 일부항목을 미실시한 경우 - 유방촬영, 위장조영검사, 대장이중조영검사, 방사선영상진단과 조직검사, 자궁경부세포검사 불량인 경우 포함	해당항목 검사비용
	○ 문진표 미첨부 또는 문진 문항 미 입력한 경우 ○ 판정을 입력하지 않은 경우	상담 및 행정비용 〃
나. 비대상자 검진실시	○ 해당 검사 비대상자에게 간염검사 실시 ○ 검진 실시기간(가능기간)을 경과하여 검진을 실시한 경우 ○ 해당 검진주기 대상자가 아닌 자에게 검진을 실시한 경우	해당항목 검사비용 해당 수검자 검진 비용 〃

[별표 4]

암검진비용 환수 기준

구 분	위 반 행 위	환 수 금 액
가. 일부항목 미실시	○ 검사항목 중 일부항목을 실시하지 않은 경우 - 유방촬영, 위장조영검사, 대장이중조영검사 방사선영상진단과 조직검사, 자궁경부세포검사 불량인 경우 포함	해당항목 검사비용
나. 검사방법 미준수	○ 검체 채취(자궁경부세포검사)시 브러쉬를 사용하지 않고 면봉 사용	해당항목 검사비용
	○ 유방촬영, 위장조영검사, 대장이중조영검사 방사선영상진단과 조직검사, 자궁경부세포검사를 해당과 전문의가 판독하지 않은 경우	해당항목 검사비용의 1/2
다. 기타	○ 의사가 해외체류기간 중 검진을 실시하고, 판정한 경우 ○ 입력 착오, 이중 청구 등 검진비 청구과정에서 오류가 발생한 경우 ○ 출장검진시 원심분리기 미 구비한 경우 ○ 검사 미필 장비(방사선, 특수의료) 사용한 검진인 경우	해당 수검자 검진비용 해당항목 차액비용 해당항목 검사비용 〃

[별지 제1호서식]

암검진 문진표

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단                  <앞면>

수검자성명			주민등록번호			전화번호	자택
							핸드폰
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자					E-mail 주소
주 소									우편번호
									-

※ 암 검진(공통) 관련 문항

※ 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 답에‘○’표시해 주십시오.

1. 현재 신체 어느 부위에든 불편한 증상이 있습니까?

① 예(증상:                                   )     ② 아니오

2. 최근 6개월 간 특별한 이유 없이 5Kg 이상의 체중감소가 있었습니까?

① 아니오    ② 체중감소 (             kg)

3. 본인, 부모, 형제, 자매, 자녀 중에 현재 암에 걸리신 분이나 과거에 걸리셨던 분이 계십니까?

암의 종류	없다	모르겠다	있 다 (복수선택 가능)
			본인	부모	형제	자매	자녀
위암
유방암
대장암
간암
자궁경부암
기타 ( 암)

4. 귀하는 다음의 검사를 받은 적이 있습니까?

검 사 명		검사 시기
		10년 이상 또는 한적 없음	1년 미만	1년이상~ 2년 미만	2년이상~ 10년 미만
위암	위장조영검사(위장 X선 촬영)
	위내시경
유방암	유방촬영
대장암	분변잠혈검사(대변 검사)
	대장이중조영검사(대장 X선 촬영)
	대장내시경
자궁경부암	자궁경부세포검사
간암	간초음파	한적 없음	6개월 이내	6개월에서 1년 사이	1년보다 오래전에

<뒷면>

※ 위암, 대장암, 간암 관련 문항

※ 해당되는 곳에 ‘O'표 해주십시오.

5. 현재 또는 과거에 진단받은 위장질환이 있으십니까?

질환명	위궤양	위축성 위염	장상피화생	위용종	기타	없음
질환유무

6. 현재 또는 과거에 진단받은 대장 항문질환이 있으십니까?

질환명	대장용종(폴립)	궤양성 대장염	크론병	치질(치핵, 치열)	기타	없음
질환유무

7. 간(肝)질환이 있으십니까?

질환명	B형간염바이러스 보유자	만성 B형간염	만성 C형간염	간경변	기타	없음
질환유무

※ 유방암 및 자궁경부암 관련 문항(여성분들만 응답해주세요.)

8. 월경을 언제 시작하셨습니까?

① 만         세	② 초경이 없었음

9. 현재 월경의 상태는 어떠십니까?

① 아직 월경이 있음	② 자궁적출술을 하였음

③ 폐경 되었음 (폐경연령 : 만         세)

10. 폐경 후 증상을 완화하기 위해서 호르몬 제제를 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까?

① 호르몬 제제를 복용한 적 없음	② 2년 미만 복용

③ 2년 이상~5년 미만 복용	④ 5년 이상 복용	⑤ 모르겠음

11. 자녀를 몇 명 출산하셨습니까?

① 1명	② 2명이상	③ 출산한 적 없음

12. 모유 수유 여부 및 총 수유기간은?

① 6개월 미만	② 6개월~1년 미만	③ 1년 이상	④ 수유한적 없음

13. 과거에 유방에 양성 종양으로 진단받은 적이 있습니까?

(양성 종양이란 악성종양인 암이 아닌 기타 물혹, 덩어리 등을 말합니다)

① 예	② 아니오	③ 모르겠음

14. 피임약을 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까?

① 피임약을 복용한 적 없음	② 1년 미만 복용

③ 1년 이상 복용	④ 모르겠음

20㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제2호서식]

위암 검진 결과통보서

성 명		주민등록번호	- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)			결 과		판 정 ※ 판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
위암	검사명 ( 년 월 일) ※ 최대2개(위장조영검사, 위내시경검사)	소 견 (병 변 위 치) ※ 소견에 따라 괄호 안에 병변위치 기입
		조 직 진 단 ※ 조직진단 실시하지 않았을 경우 삭제
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	검진의사		면허(자격)번호
					의사명		(서명)

위암 검진 결과통보서

※ (건강보험가입자) 건강검진 결과통보서상 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며 본 통보서를 활용하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다.

※ (의료급여수급권자) 건강검진 결과 이상소견이 발견되어 진료담당의사가 검진결과서에 추가 진료가 필요하다는 의사소견을 기재한 경우 동 검진결과서를 의료급여의뢰서로 갈음하여 검진을 실시한 의료급여기관에서 진료를 받으실 수 있습니다. 그 이외의 의료급여가 필요한 경우에는 「의료급여법 시행규칙」제3조의 의료급여절차에 따라 진료를 받으셔야 하며, 선택의료급여기관 적용 대상자는 본인이 선택한 의료급여기관에서 먼저 진료를 받으셔야 합니다.

※ 위암은 우리나라 암 발생률 1위로 정기검진을 통해 조기 발견이 가능하며, 조기 발견된 경우 내시경적 치료 또는 수술적 치료로 완치 가능한 암입니다.

※ 위암은 40세이상에서 급격하게 증가하므로 특별한 증상이 없더라도 40세이상 남녀 모두 2년 마다 위조영술 또는 위내시경을 받을 것을 권고하고 있습니다.

※ 위암검진 결과가 이상소견이 없더라도 복통, 속쓰림 등의 증상이 있을 경우 의사와 상담이 필요하고, 검사결과 이상소견없음 이외의 판정을 받은 경우 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다.

귀하의 위암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제3호서식]

간암 검진 결과통보서

성 명		주민등록번호	- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)			결 과		판 정 ※ 판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
간암	검사명 ( 년 월 일) ※ 최대5개(간장질환검사 2~3개, 간초음파검사, 혈청알파태아단백검사)
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	검진의사		면허(자격)번호
					의사명		(서명)

간암 검진 결과통보서

※ (건강보험가입자) 건강검진 결과통보서상 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며 본 통보서를 활용하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다.

※ (의료급여수급권자) 건강검진 결과 이상소견이 발견되어 진료담당의사가 검진결과서에 추가 진료가 필요하다는 의사소견을 기재한 경우 동 검진결과서를 의료급여의뢰서로 갈음하여 검진을 실시한 의료급여기관에서 진료를 받으실 수 있습니다. 그 이외의 의료급여가 필요한 경우에는 「의료급여법 시행규칙」제3조의 의료급여절차에 따라 진료를 받으셔야 하며, 선택의료급여기관 적용 대상자는 본인이 선택한 의료급여기관에서 먼저 진료를 받으셔야 합니다.

※ 간암 검진은 만 40세이상 고위험군(간경변증, B형 간염항원 양성, C형 간염항체 양성, B형 또는 C형 간염 바이러스에 의한 만성 간질환 환자)에 한해서 6개월마다 정기적인 검사(간초음파 검사와 혈청알파태아단백검사)를 받도록 권고하고 있습니다.

※ 간암검진으로 모든 암을 판별할 수 없으므로 의심되는 증상(체중감소, 황달, 갑자기 진행되는 피로 등)이 있으면 즉시 의사와 상담이 필요하고, 검진결과 이상소견없음 이외의 판정을 받은 경우 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다.

귀하의 간암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제4호서식]

대장암 검진 결과통보서

성 명		주민등록번호	- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)			결 과		판 정 ※ 판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
대장암	검사명 ( 년 월 일) ※ 최대3개(분변잠혈검사, 대장이중조영검사, 대장내시경검사)	소 견 (병 변 위 치) ※ 분변잠혈검사만 시행했을 경우 소견(병변위치 없음) ※ 판독소견에 따라 괄호 안에 병변위치 기입
		조 직 진 단 ※ 조직진단 실시하지 않았을 경우 삭제
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	검진의사		면허(자격)번호
					의사명		(서명)

대장암 검진 결과통보서

※ (건강보험가입자) 건강검진 결과통보서상 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며 본 통보서를 활용하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다.

※ (의료급여수급권자) 건강검진 결과 이상소견이 발견되어 진료담당의사가 검진결과서에 추가 진료가 필요하다는 의사소견을 기재한 경우 동 검진결과서를 의료급여의뢰서로 갈음하여 검진을 실시한 의료급여기관에서 진료를 받으실 수 있습니다. 그 이외의 의료급여가 필요한 경우에는 「의료급여법 시행규칙」제3조의 의료급여절차에 따라 진료를 받으셔야 하며, 선택의료급여기관 적용 대상자는 본인이 선택한 의료급여기관에서 먼저 진료를 받으셔야 합니다.

※ 최근 발생이 급격히 증가하고 있는 대장암은 정기검진을 통해 조기 발견이 가능하며, 조기 발견된 경우 내시경적 치료 또는 수술적 치료로 완치 가능한 암입니다.

※ 대장암은 50세이상에서 급격하게 증가하므로 특별한 증상이 없더라도 50세이상 남녀 모두 매년 분변잠혈검사를 받도록 권고하고 있습니다. 분변잠혈검사에 이상이 있는 경우에는 대장이중조영검사 또는 대장내시경검사를 통해 대장암 발생 여부를 확인할 수 있습니다.

※ 분변잠혈검사만으로 모든 대장 질환을 판별할 수 없으므로 분변잠혈검사가 음성이라 하더라도 의심되는 증상(체중감소, 대변 굵기의 변화, 혈변 등)이 있으면 의사와 상담이 필요하고, 검사 결과 이상소견없음 이외의 판정을 받은 경우 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다.

귀하의 대장암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제5호서식]

유방암 검진 결과통보서

성 명		주민등록번호	- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)			결 과		판 정 ※ 판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
유방암	유방촬영 ( 년 월 일)		판 독 소 견 (병 변 위 치) ※ 판독소견에 따라 괄호 안에 병변위치 기입
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일		검진의사	면허(자격)번호
					의사명		(서명)

유방암 검진 결과통보서

※ (건강보험가입자) 건강검진 결과통보서상 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며 본 통보서를 활용하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다.

※ (의료급여수급권자) 건강검진 결과 이상소견이 발견되어 진료담당의사가 검진결과서에 추가 진료가 필요하다는 의사소견을 기재한 경우 동 검진결과서를 의료급여의뢰서로 갈음하여 검진을 실시한 의료급여기관에서 진료를 받으실 수 있습니다. 그 이외의 의료급여가 필요한 경우에는 「의료급여법 시행규칙」제3조의 의료급여절차에 따라 진료를 받으셔야 하며, 선택의료급여기관 적용 대상자는 본인이 선택한 의료급여기관에서 먼저 진료를 받으셔야 합니다.

※ 최근 빠르게 증가하고 있는 유방암은 정기검진을 통해 조기 발견과 치료가 가능합니다.

※ 유방암 조기검진을 위해서 40세이상의 여성은 2년에 한 번씩 유방촬영검사를 받을 것을 권고하고 있습니다.

※ 유방암검진 결과 이상소견이 없더라도 유방 수술을 받은 적이 있는 분과 유두 출혈이 있거나 유방에 몽우리가 만져지는 분은 반드시 의사와 상담이 필요하고, 검사결과 이상소견없음 이외의 판정을 받은 경우 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다.

귀하의 유방암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제6호서식]

자궁경부암 검진 결과통보서

성 명		주민등록번호	- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)			결 과		판 정 ※ 판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
자궁경부암	자궁경부 세포검사 ( 년 월 일)	유형별진단 (세포진단) ※ 검체부적절일 경우 해당 없음
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	검진의사		면허(자격)번호
					의사명		(서명)

자궁경부암 검진 결과통보서

※ (건강보험가입자) 건강검진 결과통보서상 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며 본 통보서를 활용하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다.

※ (의료급여수급권자) 건강검진 결과 이상소견이 발견되어 진료담당의사가 검진결과서에 추가 진료가 필요하다는 의사소견을 기재한 경우 동 검진결과서를 의료급여의뢰서로 갈음하여 검진을 실시한 의료급여기관에서 진료를 받으실 수 있습니다. 그 이외의 의료급여가 필요한 경우에는 「의료급여법 시행규칙」제3조의 의료급여절차에 따라 진료를 받으셔야 하며, 선택의료급여기관 적용 대상자는 본인이 선택한 의료급여기관에서 먼저 진료를 받으셔야 합니다.

※ 자궁경부암은 자궁경부세포검사를 통해 조기 발견이 가능하며, 조기 발견된 경우 비교적 간단한 수술적 치료로 완치 가능한 암입니다.

※ 성경험이 있는 20세 이상의 여성은 매 2년마다 자궁경부세포검사를 받으실 것을 권합니다.

※ 자궁경부세포검사 결과가 결과 이상소견이 없더라도 비정상 자궁경부출혈 등의 증상이 있는 경우 반드시 의사와 상담이 필요하고 검진결과 이상소견없음 이외의 판정을 받은 경우, 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다.

귀하의 자궁경부암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제7호서식]

암검진비 계산서･영수증
성 명	검 진 일 자	구 분
		출장․내원
항 목		금 액
본 인 부 담 금 ①
비 급 여 ②
보 험 자 부 담 금 ③
총 수 납 금 액(①+②)		카 드
		현금영수증
		현 금
		합 계
사업자등록번호		상 호
사업장 소재지		성 명	□
※ ｢현금영수증｣ 란은 신용카드단말기 등을 통해 ｢현금영수증(소득공제)｣ 이 표기된 현금영수증을 발급한 금액만을 기재합니다. ※ 이 계산서･영수증은 「소득세법」에 의한 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서･영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제8호서식]

암검진 비용청구서(공단 청구분)

청구기관		검 진 기 관 명		요양기관기호				소 재 지
								(☎ )
청구처(지사)
청 구 내 역 (단위 : 원, 명)
검진 구분	검 사 항 목		검진비용				실시인원						청구금액
			공단부담			수검자 일부부담	공단부담				수검자 일부부담		계 (G=H+I)	공단부담
			100% (A)		90% (B)	10% (C)	100% (D)		90% (E)		10% (F)			100% (H=A×D)		90% (I=B×E)
계	－
위 암	암검진 상담료
	공휴일검진 가산료
	위장조영검사	직접촬영
		CR or DR
		Full Pacs
	위내시경검사
	조직검사	생검용 FORCEP
		1-3개(pieces)
		4-6개(pieces)
		7-9개(pieces)
		10-12개(pieces)
		13개이상(pieces)
간 암	암검진 상담료
	공휴일검진 가산료
	간초음파검사
	혈청알파태아단백	일반
		정밀
		정밀(핵의학적)
대장암	암검진 상담료
	공휴일검진 가산료
	분변잠혈 검사	일반(정성법)
		정밀(정량법)
	대장이중 조영검사	직접촬영
		CR or DR
		Full Pacs
	대장내시경검사
	조직검사	생검용 FORCEP
		1-3개(pieces)
		4-6개(pieces)
		7-9개(pieces)
		10-12개(pieces)
		13개이상(pieces)
유방암	암검진 상담료
	공휴일검진 가산료
	유방촬영	직접촬영
		CR or DR
		Full Pacs
자궁 경부암	암검진 상담료
	공휴일검진 가산료
	자궁경부세포검사
※ 계의 청구금액란은 각 검사항목의 청구금액 합계를 10원미만 절사하여 기재 우리기관에서 20 . . . ∼ 20 . . . 까지 실시한 암검진 비용을 위와 같이 청구합니다. 청구일 : 20 년 월 일 대표자(청구인) : (인)
첨 부 1. 암검진결과기록지 건 2. 암검진문진표 건										※접수번호		※접수일			※처리일
										※표는 공단에서 기재

주) CR은 컴퓨터영상처리장치, DR은 디지털촬영장치, Full Pacs는 영상저장 및 전송시스템을 의미함

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제9호서식]

암검진 비용청구서(보건소 청구분)

□ 건강보험         □ 의료급여

청구기관			검 진 기 관 명				요양기관기호				소 재 지
											(☎ )
청구처(지사)											통보처(보건소)
청 구 내 역 (단위 : 원, 명)
검진 구분	검 사 항 목					검진비용			실시인원			청구금액
						의료급여 (A)		건강보험 (B)	의료급여 (C)	건강보험 (D)		계 (E=F+G)		의료급여 (F=A×C)			건강보험 (G=B×D)
계	－
위 암	암검진 상담료
	공휴일검진 가산료
	위장조영검사		직접촬영
			CR or DR
			Full Pacs
	위내시경검사
	조직검사		생검용 FORCEP
			1-3개(pieces)
			4-6개(pieces)
			7-9개(pieces)
			10-12개(pieces)
			13개이상(pieces)
간 암	암검진 상담료
	공휴일검진 가산료
	간초음파검사
	의료 급여	ALT(SGPT)
		B형 간염바이러스 표면항원 검사			일반
					정밀
					정밀(핵의학적)
		C형 간염바이러스 항체검사			일반
					정밀
					정밀(핵의학적)
	혈청알파태아단백		일반
			정밀
			정밀(핵의학적)
대장암	암검진 상담료
	공휴일검진 가산료
	분변잠혈 검사		일반(정성법)
			정밀(정량법)
	대장이중 조영검사		직접촬영
			CR or DR
			Full Pacs
	대장내시경검사
	조직검사		생검용 FORCEP
			1-3개(pieces)
			4-6개(pieces)
			7-9개(pieces)
			10-12개(pieces)
			13개이상(pieces)
유방암	암검진 상담료
	공휴일검진 가산료
	유방촬영			직접촬영
				CR or DR
				Full Pacs
자궁 경부암	암검진 상담료
	공휴일검진 가산료
	자궁경부세포검사
※ 계의 청구금액란은 각 검사항목의 청구금액 합계를 10원미만 절사하여 기재 우리기관에서 20 . . . ∼ 20 . . . 까지 실시한 암검진 비용을 위와 같이 청구합니다. 청구일 : 20 년 월 일 대표자(청구인) : (인)
첨 부 1. 암검진결과기록지 건 2. 암검진문진표 건													※접수번호		※접수일				※처리일
													※표는 공단에서 기재

주) CR은 컴퓨터영상처리장치, DR은 디지털촬영장치, Full Pacs는 영상저장 및 전송시스템을 의미함

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제10호서식]

위암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자			통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
위암	위장조영검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장	판독소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 이상소견없음 2. 위염 3. 위암의심 4. 조기위암 5. 진행위암 6. 양성 위궤양 7. 위용종 8. 위 점막하종양 9. 기타 □ 식도/위 정맥류 □ 식도염 □ 식도 점막하종양 □ 식도암 □ 십이지장궤양 □ 십이지장악성종양 □ 십이지장점막하종양 □ 직접기입( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1-1. 위저부 ( ) 1-2. 위체부 ( ) 1-3. 위전정부 ( ) 1-4.위분문부 ( )
			2-1. 소만 ( ) 2-2. 대만 ( ) 2-3. 전벽 ( ) 2-4. 후벽 ( )
	위내시경검사 년 월 일 내원	관찰소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 이상소견없음 2. 위염 3. 위암의심 4. 조기위암 5. 진행위암 6. 양성 위궤양 7. 위용종 및 선종 8. 위 점막하종양 9. 기타 □ 식도/위 정맥류 □ 식도염 □ 식도 점막하종양 □ 식도암 □ 십이지장궤양 □ 십이지장 악성종양 □ 십이지장 점막하종양 □ 직접기입( )
		병변위치 ※ 관찰소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1-1. 위저부 ( ) 1-2. 위체부 ( ) 1-3. 위전정부 ( ) 1-4.위분문부 ( )
			2-1. 소만 ( ) 2-2. 대만 ( ) 2-3. 전벽 ( ) 2-4. 후벽 ( )
		조직진단 ※ 결과통보 제외항목	1. 필요 2. 불필요
	조 직 진 단 □ 생검용 FORCEP □ 1-3개 □ 4-6개 □ 7-9개 □ 10-12개 □ 13개 이상 ※ 조직진단 실시하지 않았을 경우 기입 불필요 ※ 조직진단 다수일 경우 가장 중한 진단기입		1. 이상소견없음 2. 위염 3. 염증성 또는 증식성 병변 4. 저도선종 또는 이형성 5. 고도선종 또는 이형성 6. 암의심 7. 암 ⃞ 관상샘암종 ( ⃞고분화, ⃞ ⃞중분화, ⃞저분화) ⃞ 유두상샘암종 ⃞ 반지세포암종 ⃞ 위림프종( ⃞저도, ⃞⃞고도) ⃞ 점액(샘)암종 ⃞ 샘편평상피암종 ⃞ 편평상피암종 ⃞ 소세포암종 ⃞ 미분화암종 ⃞ 신경내분비종양 ⃞ 직접기입( ) 8. 기타 ⃞ 위의 비상피성종양 ⃞ 식도염 ⃞ 식도 암종 ⃞ 식도 점막하종양 ⃞ 십이지장궤양 ⃞ 십이지장 암종 ⃞ 십이지장 점막하종양 ⃞ 직접기입( )

판정 및 권고	판 정 구 분 ※ 검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※ 판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 이상소견없음 2. 양성질환 3. 위암 의심 4. 위암 5. 기타 ( ) □ 기존 위암환자
	결과통보일	년 월 일	검 진 의 사	면 허 (자 격) 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제11호서식]

간암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자			통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
간암	간초음파검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장	관찰소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 이상소견없음 2. 거친 에코상 3. 간경변 4. 이형결절 5. 양성질환 ⃞ 혈관종 ⃞ 간 낭종 ⃞ 지방간 6. 간암의심 ①간암형 ⃞ 단발성 결절형 ⃞ 다발성 결절형 ⃞ 대종괴형 ⃞ 미만형 ②병변위치 ※ 간암형에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입 ⃞ Ⅰ ⃞ Ⅱ ⃞ Ⅲ ⃞ Ⅳ ⃞ Ⅴ ⃞ Ⅵ ⃞ Ⅶ ⃞ Ⅷ ③병변크기 ⃞ <2cm ⃞ 2cm~5cm미만 ⃞ ≥5cm 7. 기타 ⃞ 담관확장 ⃞ 간내 석회화 ⃞ 복수 ⃞ 비장종대 ⃞ 직접 기술 ( )
	혈청알파태아단백검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장		⃞ 정성법 1. 음성 2. 양성 ⃞ 정량법 1. 검사결과: ( ) 2. 검사단위: ⃞ng/ml ⃞IU/ml 3. 검사기관 기준치: ( ) 이하

판정 및 권고	판 정 구 분 ※ 검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※ 판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 이상소견없음 2. 양성질환 3. 간암 의심 4. 기타 ( ) □ 기존 간암환자
	결과통보일	년 월 일	검 진 의 사	면 허 (자 격) 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제12호서식]

대장암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자			통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일 및 검사장소)		검 사 결 과
대장암	분변잠혈검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장		⃞ 정성검사 : 1. 음성 2. 양성 ⃞ 정량검사 : 1. 음성 2. 양성 검사결과: ( ng/ml) [기준치: ( ng/ml 이하)]
	대장이중 조영검사 년 월 일 내원	판독소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 이상소견없음 2. 대장용종 (크기: mm) 3. 대장암 의심 4. 대장암 5. 기타 ⃞ 치핵 ⃞ 비특이성 장염 ⃞ 허혈성 장염 ⃞ 궤양성 대장염 ⃞ 크론병 ⃞ 장결핵 ⃞ 대장 게실증 ⃞ 대장 점막하종양 ⃞ 림프구 증식 ⃞ 직접기입( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1. 회장 말단부 ( ) 2. 맹장 ( ) 3. 상행 결장 ( ) 4. 간 만곡 ( ) 5. 횡행 결장 ( ) 6. 비 만곡 ( ) 7. 하행 결장 ( ) 8. 에스 결장 ( ) 9. 직장 ( ) 10. 항문 ( )
	대장 내시경검사 년 월 일 내원	관찰소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 이상소견없음 2. 대장용종 (크기: mm/절제처치 ⃞ 실시 ⃞ 미실시) 3. 대장암 의심 4. 대장암 5. 기타 ⃞ 치핵 ⃞ 비특이성 장염 ⃞ 허혈성 장염 ⃞ 궤양성 대장염 ⃞ 크론병 ⃞ 장결핵 ⃞ 대장 게실증 ⃞ 대장 점막하종양 ⃞ 림프구 증식 ⃞ 직접기입( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1. 회장 말단부 ( ) 2. 맹장 ( ) 3. 상행 결장 ( ) 4. 간 만곡 ( ) 5. 횡행 결장 ( ) 6. 비 만곡 ( ) 7. 하행 결장 ( ) 8. 에스 결장 ( ) 9. 직장 ( ) 10. 항문 ( )
		조직진단 ※ 결과통보 제외항목	1. 필요 2. 불필요
	조 직 진 단 □생검용 FORCEP □1-3개 □4-6개 □7-9개 □10-12개 □13개 이상 ※ 조직진단 실시하지 않았을 경우 기입 불필요 ※ 조직진단 다수일 경우 가장 중한 진단기입		1. 이상소견없음 2. 염증성 또는 증식성 병변 3. 저도선종 또는 이형성 4. 고도선종 또는 이형성 5. 암의심 6. 암 ⃞ 샘암종( ⃞고분화, ⃞ ⃞중분화, ⃞저분화) ⃞ 점액(샘)암종 ⃞ 반지세포암종 ⃞ 샘편평상피암종 ⃞ 편평상피암종 ⃞ 소세포암종 ⃞ 수질암종 ⃞ 미분화 암종 ⃞ 악성림프종 ⃞ 신경내분비종양(맹장과 직장의 1cm이하 종양제외) ⃞ 직접기입( ) 7. 기타 ⃞ 신경내분비종양 ⃞ 비상피성종양 ⃞ 항문암 ⃞ 말단회장부위 암 ⃞ 직접기입( )

판정 및 권고	판 정 구 분 ※ 검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※ 판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 음성 2. 양성 또는 1. 이상소견없음 2. 양성질환 3. 대장암 의심 4. 대장암 5. 기타 ( ) □ 기존 대장암환자
	결과통보일	년 월 일	검 진 의 사	면 허 (자 격) 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제13호서식]

유방암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자			통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
유방암	유방촬영 년 월 일 내원□ 출장□	유방실질 분포량 ※ 결과통보 제외항목	1. 25%미만 2. 25~50% 3. 51~75% 4. 76~100% 5. 유방실질내 인공보형물 삽입
		판독소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 이상소견없음 2. 종괴 3. 양성석회화 4. 미세석회화 5. 구조 왜곡 6. 비대칭 7. 피부 이상 8. 임파선 비후 9. 판정곤란 10. 직접기입 ( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입
			□ 오른쪽 ① 상외측 ( ) ② 상내측 ( ) ③ 하외측 ( ) ④ 하내측 ( ) ⑤ 유두하부 ( ) ⑥ 액와부 ( )	□ 왼쪽 ① 상외측 ( ) ② 상내측 ( ) ③ 하외측 ( ) ④ 하내측 ( ) ⑤ 유두하부 ( ) ⑥ 액와부 ( )

판정 및 권고	판 정 구 분 ※ 검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※ 판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 이상소견없음 2. 양성질환 3. 유방암 의심 4. 판정유보 □ 기존 유방암환자
	결과통보일	년 월 일	검 진 의 사	면 허 (자 격) 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제14호서식]

자궁경부암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자			통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
자궁 경부암	자궁경부 세포검사 년 월 일 내원□ 출장□	중복자궁	1. 해당없음 2. 해당
		검체상태 ※ 결과통보 제외항목	1. 적절 2. 부적절
		자궁경부 선상피 세포 ※ 결과통보 제외항목	1. 유 2. 무
		유형별 진단 (세포진단)	1. 음성 2. 상피세포 이상 ⃞ 편평상피세포 이상 ① 비정형 편평상피세포 ( ⃞일반 ⃞ 고위험) ② 저등급 편평상피내 병변 ③ 고등급 편평상피내 병변 ④ 침윤성 편평세포암종 ⃞ 선상피세포 이상 ① 비정형 선상피세포 ② 상피내 선암종 ③ 침윤성 선암종 ④ 직접기입 ( ) 3. 기타 (자궁내막세포 출현 등) ( )
		⃞ 추가소견	1. 반응성 세포변화 2. 트리코모나스 3. 캔디다 4. 방선균 5. 헤르페스 바이러스 6. 직접기입 ( )

판정 및 권고	판 정 구 분 ※ 검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※ 판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 이상소견없음 2. 염증성 또는 감염성 질환 3. 상피세포 이상 4. 자궁경부암 의심 5. 기타 ( ) □ 기존 자궁경부암 환자
	결과통보일	년 월 일	검 진 의 사	면 허 (자 격) 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]