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야간작업 관련 증상 문진표

※ 아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 내용에 ● 표시해 주십시오. ( 바른표기 : ● 틀린표기 : ◐ ◑ ⦶ ⦻ )

수검자

성  명

주민등록

번    호

전화

번호

자  택

핸드폰

※ 수면장애 (불면증지수 - ISI)

2. 식사 후(불편한 정도의) 포만감이 6개월 이전부터

있어 왔습니까?

1	아니오	2	예

3. 최근 3개월 동안 1인분의 양의 식사를 다 먹지

못한 적이 얼마나 자주 있었습니까?

1	전혀없음	2	한 달에 하루 미만
3	한 달에 하루	4	한 달에 2-3일
5	일주일에 하루	6	일주일에 2일 이상
7	거의 매일

4. 1인분의 양의 식사를 다 먹지 못한 증상이 6개월 이상

있었습니까?

1	아니오	2	예

5. 최근 3개월 동안 복부 가운데의(가슴이 아닌 배꼽 위쪽)

통증이나 쓰린(화끈거리는)증상이 얼마나 자주 있었습니까?

1	전혀없음	2	한 달에 하루 미만
3	한 달에 하루	4	한 달에 2-3일
5	일주일에 하루	6	일주일에 2일 이상
7	거의 매일

6. 복부 통증이나 쓰린(화끈거리는) 증상이 6개월 이전부터

있어 왔습니까?

1	아니오	2	예

1-3. 최근 2주간 다음 각 항목의 문제들이 얼마나 심한지

표시해 주세요.

최근 2주간 나는		없음	약간	중간	심함	매우 심함
1. 잠들기 어렵다.		1	2	3	4	5
2. 잠을 유지하기 어렵다.		1	2	3	4	5
3. 너무 일찍 깬다.		1	2	3	4	5

4. 현재 수면 양상에 관하여 얼마나 만족하고 있습니까?

1	매우 만족	2	약간 만족
3	그저 그렇다	4	약간 불만족
5	매우 불만족

5. 귀하의 수면장애가 어느 정도나 일상생활을

방해한다고 생각하십니까? (활동중 피로, 직장이나

집에 일하는 능력, 집중력, 기억력, 기분 등)

1	전혀 방해되지 않는다	2	약간
3	중간	4	심하게
5	매우 심하게

6. 주변 사람들이 귀하가 수면 문제에 대해서 심각하게 생각하고 있습니까?

1	전혀 그렇지 않다	2	약간
3	중간	4	심하게
5	매우 심하게

7. 당신은 현재 수면 문제에 관하여 얼마나 걱정하고

있습니까?

1	전혀 걱정하지 않는다	2	약간
3	중간	4	심하게
5	매우 심하게

※ 유방암 증상 (여성만 작성 하세요.)

1. 귀하는 지금까지 아래의 귀하 연령에 맞는 유방암의

조기검진을 시행하였습니까?

1	거의 한 적이 없다.	2	몇번은 한적이 있다.
3	거의 매번 지켰다.

※ 30세이후 매월 자가진단, 35세이후 2년간격 의사진찰,

40세 이후 1~2년 간격으로 의사진찰과 유방촬영

2. 현재 귀하의 증상을 모두 표시하여 주십시오.

1	유방에서 종괴(덩어리)가 만져진다.
2	유두에서 분비물이 나온다.
3	유두가 헐거나 함몰 되었다.
4	증상이 없다

3. 최근 2년간 유방촬영이나 유방초음파 검사를 하신 적이 있습니까?

1	한 적이 없다	2	한 적이 있다

※ 위장관 질환

1. 최근 3개월동안 1인분의 양의 식사를 한 후

불편한 정도의 포만감을 얼마나 자주 느꼈습니까?

1	전혀없음	2	한 달에 하루 미만
3	한 달에 하루	4	한 달에 2-3일
5	일주일에 하루	6	일주일에 2일 이상
7	거의 매일

	충남 천안시 동남구 망향로 201 TEL : 041) 550-6785 FAX : 041) 550-7156