■ 소방공무원 보건안전관리 규정【별지 제1호서식】
소방공무원 건강진단 결과표 (배치 전)
주민등록번호		이 름		나 이	만 세	성 별
주 소		전화번호
소 속		직 종
임용년월일		현직전입일
과거직력	담당 업무	종 사 기 간 (년수)	과거병력
가 족 력
현재증상
진찰소견
	체위검사	소변검사
	신장 (cm)	체중 (kg)	복부둘레 (cm)	시력(좌/우)	혈압(mmHg)	요당	요단백	요잠혈	요pH
맨눈	교정	수축기	이완기
참고치						120 미만	80 미만	음성	음성	음성	5.5-7.5
검사결과				/	/
	혈액검사
백혈구 (103/μL)	적혈구 (106/μL)	혈소판 (103/μL)	혈색소 (g/dL)	공복혈당 (mg/dL)	총 콜레스테롤 (mg/dL)	중성지방 (mg/dL)	HDL 콜레스테롤 (mg/dL)	LDL 콜레스테롤 (mg/dL)	지오티 (IU/L)	지피티 (IU/L)	감마 지티피 (IU/L)
참고치	4.2-11	남 4.2-6.3 여 3.8-5.4	150-400	남 13-16.5 여 12-15.5	100 미만	200 미만	150 미만	남 60 이상 여 50 이상	130 미만	40 이하	35 이하	남 11-63 여 8-35
검사결과
	청력검사	흉부방사선검사
	좌(dB)	우(dB)
주파수 (kHz)	0.5	1	2	3	4	6	0.5	1	2	3	4	6
검사결과	기도
골도
	생물학적 노출지표	감염검사
납 (μg/dL)	카드뮴 (μg/L)	A형간염 항체	B형간염	수두	홍역	잠복결핵
항원	항체
참고치	30 미만	5.0 미만	양성	음성	음성/양성	음성	음성	음성
검사결과
판정	검 진 소 견	사 후 관 리 조 치	업무수행 적합여부
건강진단일자	. . .	건강진단기관		건강진단의사	(서명 또는 인)
수 검 자	(서명 또는 인)

(앞쪽) 소방공무원 건강진단 결과표 (정기)
주민등록번호		이 름		나 이	만 세	성 별
주 소		전화번호
소 속		직 종
임용년월일		현직전입일
과거직력	담당 업무	종 사 기 간 (년수)	과거병력
가 족 력
현재증상
진찰소견
	체위검사	소변검사
신장 (cm)	체중 (kg)	복부둘레 (cm)	시력(좌/우)	혈압(mmHg)	요당	요단백	요잠혈	요pH
맨눈	교정	수축기	이완기
참고치						120 미만	80 미만	음성	음성	음성	5.5-7.5
검사결과				/	/
	혈액검사
백혈구 (103/μL)	적혈구 (106/μL)	혈소판 (103/μL)	혈색소 (g/dL)	공복혈당 (mg/dL)	당화혈색소 (%)	총 콜레스테롤 (mg/dL)	중성지방 (mg/dL)	HDL 콜레스테롤 (mg/dL)	LDL 콜레스테롤 (mg/dL)	지오티 (IU/L)	지피티 (IU/L)	감마 지티피 (IU/L)
참고치	4.2-11	남 4.2-6.3 여 3.8-5.4	150-400	남 13-16.5 여 12-15.5	100 미만	6.0 미만	200 미만	150 미만	남 60 이상 여 50 이상	130 미만	40 이하	35 이하	남 11-63 여 8-35
검사결과
	청력검사	흉부방사선검사
	좌(dB)	우(dB)
주파수 (kHz)	0.5	1	2	3	4	6	0.5	1	2	3	4	6
검사결과	기도
골도
	중금속	종양표지자	감염성질환	심전도	교대근무
납 (μg/dL)	카드뮴 (μg/L)	AFP (ng/mL)	PSA (ng/mL)	C형간염	매독		수면장애 선별검사	수면장애 증상평가
참고치	30 미만	5.0 미만	7.0 미만	4.0 미만	음성	음성
검사결과
판정	유해인자별 판정	검진소견	업무수행 적합여부	사후관리조치
유해인자	건강관리구분
	분진
소음
야간작업
벤젠
납
카드뮴
근골격계
생물학적요인
건강진단일자		건강진단기관		건강진단의사	(서명 또는 인)
수 검 자	(서명 또는 인)

(뒷쪽) 연령별 추가검사
검사명			검 사 결 과			조 치ㆍ권 고 사 항
저선량 폐 CT
경동맥 초음파
근골격계 MRI		□ 경추 □ 요추 □ 어깨 □ 무릎
□ 24시간 심전도 □ 운동부하검사 □ 심장 초음파
대장 내시경
유방 초음파
건강관리구분, 사후관리내용 및 업무수행 적합여부
건 강 관 리 구 분				업무수행 적합여부			사후관리조치
A	건강한 자 또는 경미한 이상소견이 있는 자			가	현재의 조건에서 업무 수행 가능		0	필요 없음
C0	직무관련 질병으로 진전될 우려가 있어 추적검사 등 관찰이 필요한 자(요관찰자)
							1	개인건강관리
				나	일정한 조건 하에서 업무 수행 가능
							2	작업환경평가 및 개선안 마련
C1	공무상 질병으로 진전될 우려가 있어 추적검사 등 관찰이 필요한 자(요관찰자)
							3	정밀건강진단 실시
C2	일반질병으로 진전될 우려가 있어 추적관찰이 필요한 자(요관찰자)
							4	근무 중 치료
				다	건강장해가 우려되어 한시적으로 업무 수행 불가, 추후 재평가
							5	근로시간 단축
D0	직무관련질병의 소견이 있는 자(직무관련질병 유소견자)
							6	작업전환
D1	공무상 질병의 소견이 있는 자(유소견자)
				라	건강장해의 악화 또는 영구적인 장해 발생 위험이 있어 업무 수행 불가 및 업무 재배치
							7	근로제한 및 금지
							8	직무관련성 평가 및 공무상질병 신청 안내
D2	일반질병의 소견이 있는 자(유소견자)
							9	기타

소방공무원 건강진단 결과표 (수시)
		[ ] 대형화재 또는 유독물질 노출 [ ] 근골격계질환 발생 위험 [ ] 정신질환 발생 위험	[ ] 감염성 질환 노출 [ ] 헬기탑승자 검진 [ ] 특수활동 종사자 검진
주민등록번호		이 름		나 이	만 세	성 별
주 소		전화번호
소 속		직 종
임용년월일		현직전입일
과거직력	담당 업무	종 사 기 간 (년수)	과거병력
가 족 력
노출경위
현재증상
진찰소견
	혈액검사	생물학적 노출지표	흉부방사선검사
백혈구 (103/μL)	적혈구 (106/μL)	혈소판 (103/μL)	혈색소 (g/dL)	메트 헤모 글로빈 (%)	뮤콘산 (㎍/g crea)	벤젠 (㎍/L)	페놀 (mg/g crea)	납 (㎍/dL)	카드뮴 (㎍/L)
참고치	4.2-11	남 4.2-6.3 여 3.8-5.4	150-400	남 13-16.5 여 12-15.5	1.5	500	5	50	30	5
검사결과
검사항목	결 과	검사항목	결 과
판정	검 진 소 견	업무수행 적합여부	사 후 관 리 조 치
건강진단일자	. . .	건강진단기관		건강진단의사	(서명 또는 인)
수 검 자	(서명 또는 인)

소방공무원 건강진단 결과표 (정밀)
주민등록번호		이 름		나 이	만 세	성 별
주 소		전화번호
소 속		직 종
임용년월일		현직전입일
과거직력	담당 업무	종 사 기 간 (년수)	과거병력
가 족 력
병력 및 현재증상
검사항목	검 사 결 과
건강관리구분
종합소견
업무수행 적합여부	[ ] 현재의 조건에서 업무 수행 가능 [ ] 일정한 조건 하에서 업무 수행 가능 [ ] 한시적으로 업무 수행 불가, ( )개월 후 재평가 [ ] 업무 수행 불가 및 업무 재배치
조치사항
건강진단일자	. . .	건강진단기관		건강진단의사	(서명 또는 인)
수 검 자	(서명 또는 인)