■ 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제19호서식]

[ ]방사선작업종사자 [ ]수시출입자

[ ]방사선 관계 종사자

건강진단표

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

진단대상자

성명

생년월일

직종(면허종별)

소속 기관 및 부서명

근무시작일

검사일자

문진사항

질병력

가족력

직업력 및 노출력(※ 작업 장소ㆍ내용ㆍ기간ㆍ피폭선량 등을 적습니다)

방사선 피폭증상의 유무: [ ]없음 [ ]있음(※ 증상이 있는 경우 상세 내용을 하단에 적습니다)

그 밖의 특이사항

임상진찰

[※ 눈, 피부, 신경계 및 조혈계(혈구형성계통) 등의 증상을 적습니다]

혈액검사

혈색소 양(Hb)                            g/㎗

적혈구 수(RBC)                    106/㎕

백혈구 수(WBC)                     103/㎕

혈소판 수(PLT)                    103/㎕

추가검사

말초혈액도말검사, 세극등현미경검사, 그 밖에 의사가 필요하다고 인정하는 검사

종합소견

[ ]「원자력안전법」 제91조제1항제2호 및 같은 법 시행규칙 제121조제1항

[ ]「의료법」 제37조제2항 및「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제13조제1항

[ ] 수의사법」 제17조의3제3항 및「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제13조제1항에 따라 위와 같이 관련 종사자에 대하여 건강진단을 실시하였습니다.

년          월          일

담당 의사 성명:

면허번호:

연락처:

의료기관명	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))