■ 건강검진실시기준 고시 [별지 제12호 서식] <신설 2025.1.1.>

일반(암) 건강검진 사후관리를 위한 결과활용 동의서

본 동의서는 검진결과에 따른 사후관리를 위하여 아래와 같이 검진정보를 제공하는 것에 대하여 동의를 구하는 것입니다.
정보제공에 동의하는 검진종별에 ‘√’ 하시기 바랍니다.

[   ] 일반건강검진(의료급여생애전환기검진 포함)

▪ 일반건강검진 결과에서 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 등이 의심되거나 질환이 있는 분들에게 건강관리서비스*를 제공하기 위해 국민건강보험공단(이하‘공단’이라 한다)이 보건소에 해당 검진자료를 제공하고, 보건소는 공단에 건강관리서비스 내역을 제공하는 것

* 건강관리서비스 : 건강상담 · 교육 · 금연 · 절주 · 운동 · 영양  등

▪ 일반건강검진 결과에서 폐결핵, C형 간염이 의심되거나 판정받은 분들의 사후관리를 위해 공단이 질병관리청 및 보건소에 해당 검진자료를 제공하는 것

▪ 인지기능장애 검사결과에서 인지기능 저하 의심으로 판정받은 분들의 사후관리를 위해 공단이 보건소 및 치매안심센터(중앙 및 광역 포함)에 해당 검진자료를 제공하는 것

▪ 장애인의 건강보건관리(사후관리)를 위해 공단이 장애인보건의료센터(중앙·지역)에 장애인의 일반건강검진 자료를 제공하는 것

[   ] 암검진(위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암, 폐암)

▪ 암검진 결과에서 이상소견이나,“암의심”또는“암”판정을 받은 경우에는 사후관리를 위해 공단이 보건소 및 국립암센터에 해당 검진자료를 제공하는 것

※ 귀하의 개인정보 및 고유 식별정보(주민등록번호)는 ｢개인정보 보호법｣ 제23조, 제24조, 동법 시행령 제19조 및 ｢건강검진 기본법｣ 시행령 제13조, ｢국민건강보험법｣ 시행령 제81조 등에 따라 비밀 준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다.

※ 동의 철회 시 공단 고객센터(☎ 1577-1000) 또는 관할 지사에서 간단한 본인확인을 거쳐 철회 가능

개인정보의 제공에 관한 동의

○ 검진기관으로부터 귀하의 개인정보를 아래와 같이 보건소 등에 활용되는 것에 대하여 충분히 안내 받았으며,   고지된 관련 사항을 제공하는 것에 동의합니다.

① 정보 활용기관: 보건소, 국립암센터, 질병관리청, 공단, 치매안심센터, 장애인보건의료센터(중앙·지역)

② 개인정보제공 목적: 검진결과 자가관리 및 예방조치가 필요한 자, 질환(의심)자에 대한 건강관리서비스 지원, 인지기능장애 사후관리, 암검진 결과에 따른 사후관리, 「식품위생법」에 따른 건강진단결과서(舊 보건증) 발급 시 활용

③ 제공하는 개인정보 항목

구분	활용기관	개인정보 항목
￭ 일반건강검진 결과	공단 → 보건소,장애인보건의료센터	개인식별정보(*), 건강검진 결과, 문진표
- 흉부방사선 검사 결과	공단 → 질병관리청(보건소)	개인식별정보, 흉부방사선결과, 문진표
- C형간염 검사 결과	공단 → 질병관리청(보건소)	개인식별정보, C형간염 검사 결과, 문진표
- 인지기능장애 검사 결과	공단 → 치매안심센터(중앙․광역 포함)	개인식별정보, 인지기능장애검사, 골밀도검사, 노인신체기능검사, 신체계측검사 결과, 문진표
￭ 암검진 결과	공단 → 국립암센터(보건소)	개인식별정보, 암검진 결과, 문진표
￭ 건강관리 서비스 내역	보건소 → 공단	보건소에서 귀하에게 제공한 건강관리서비스 내역

* 개인식별정보: 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등

④ 개인정보 보유 및 이용기간: 2년

⑤ 귀하는 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우에는 보건소 및 관련 기관의 건강관리서비스 등의 제공 대상에서 제외될 수 있습니다.

동의함 [   ]               동의하지 않음 [   ]

년      월      일

동의자

수검자 성명

(서명 또는 인)

주민등록번호

-

수검자와의 관계

검진기관명(기호)

서명의료재단 세명종합병원(37100602)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]