※  색칠된 부분은 수검자가 직접 작성해 주십시오.

폐활량 검사 문진표

★유해인자:

사업장명		국적		주 민 번 호
성 명		성별		검 사 일 시
과거직업력 현작업공정	/	신장/체중	Cm/ Kg
과거 폐활량 검사를 해보신 경험이 있습니까?	1. 없다 2. 있다
과거 진폐, 천식 폐렴 등 호흡기 질환을 앓은 적 있습니까?	1. 없다 2. 있다 ( 질병명: )
심장질환을 앓거나 수술한 병력이 있습니까?	1. 없다 2. 있다 ( 질병명: 수술명 : )
담배를 피우십니까?	1.예 ( 흡연기간 : 년 , 하루흡연량 : 개비) 2. 아니오 3. 금연했다 ( 금연기간 : 년 / 총 흡연기간: 년)
금일 검사 전 담배를 피우셨습니까? (흡연자만 답변)	1. 아니오 2. 예 (①담배 피운지 1시간 이내 / ②담배 피운지 1시간 경과)
현재 호흡기질환을 앓고 있습니까? (감기, 폐렴, 기관지염 등)	1. 아니오 2. 예 (질병명 : )
현재 복용중인 약물이 있습니까?	1. 아니오 2. 예 (약종류 : )
의치 착용여부	1. 무 2. 고정식 3. 비고정식
혈압측정 결과	1. 가능 2. 불가능
현재 호흡곤란 정도 (한개만 체크해 주세요)	항목	검사수치
□ Grade 0 : 정상의 일상생활 활동에 숨찬 증상이 없고, 운동을 하면 숨이 차게 느끼나 정상범위의 같은 연령, 신장, 성별의 사람과 비슷한 수준이다. □ Grade 1 : 평지를 천천히 걸을 때나 계단 1~2층을 오를 때 같은 연배의 사람보다 더 숨이 차다 □ Grade 2 : 평지를 걸을 때 같은 연배의 사람보다 더 숨이 차게 느끼며, 같이 걷기가 어렵다. □ Grade 3 : 평상시 걸을 때나, 집안일을 할 때 숨이 차다. □ Grade 4 : 옷 입는 것, 말하는 것, 다른 방으로 이동하는 것 등의 간단한 행동을 할 때도 숨이 차다	강제 폐활량(FVC) %
일초율 (FEV1 / FVC) %
일초간 강제 폐활량(FEV1) %
일초간 강제 폐활량(FEV1)
강제 폐활량(FVC)
PEF
검사자세	□ 선자세 □ 앉은 자세	협조정도	□ 협조 □ 보통 □ 비협조
검사기종류	CHEST HI-801	금일 검사기 보정여부	□ 유 □ 무	검사자 의견
검사자	(인)
이학적소견
판정및조치사항
판정의사	□ 진대구 (63643) (인) □ 안현찬 (121388) (인) □ 양진훈 (71742) (인)