등록번호			검사일자
성 명			검사/시술명
성별/나이	□ M □ F		검사설명의	(서명)

대장내시경 검사 설명서/동의서 ( □ 일반 □ 수면 )

	무	유		무	유
기왕력(질병,상해 전력)	□		알레르기	□
고·저혈압	□		당뇨병	□
심장질환	□		호흡기질환	□
간 / 신장질환	□		갑상선질환	□
뇌혈관질환	□		출혈소인	□
흡연여부	□		복용 중인 약물	□
약물 부작용	□		기타	□

● 환자의 상태 또는 특이사항

1. 대장내시경 검사란?

대장 내시경 검사는 항문으로 내시경을 삽입하여 대장의 용종, 암, 염증성 질환등을 진단하기 위한 검사로 보통 30분 내외의 시간이 소요됩니다.

2. 검사 전 주의사항

1) 장정결제를 복용하기 전에 섭취한 음식물도 장정결 결과에 영향을 미칩니다. 음식 제한의 근거는 미약하지만 3

일 전부터는 잡곡(흑미) 섞은 밥, 깨죽, 김, 미역, 옥수수, 견과류와 수박, 참외, 키위 등 씨가 있는 과일을 먹지 않는

것이 좋습니다.

대장내시경 검사 예약 시간에 따라 장정결제를 복용하는 시간이 달라집니다. 검사 전날과 검사 당일 나누어 장정제

를 복용하는 분할 복용법은 대장정결도와 샘종 발견율이 좋기 때문에 현재 거의 모든 병원에서 권장하는 방법입니

다. 오후에 대장내시경 검사가 예약된 경우에는 검사 당일 새벽부터 장정결제 복용을 시작 하기도합니다.

자세한 사항은 병원에서 제공한 장정결제 복용 안내문을 참고합니다.

2) 당뇨병이 있는 분은 검사 당일 아침에 인슐린 주사를 맞지 마시고 당뇨약도 드시지 마십시오.

3) 아스피린과 같은 항혈소판제제나 항응고제(와파린 등)를 드시는 분은 담당 주치의에게 약 복용 여부에 대해 반

드시 확인 후 복용 중지 여부 및 기간에 대해 상의 받으시기 바랍니다.

4) 간, 심장, 폐, 신장, 혈액 질환, 고혈압, 당뇨병 등 각종 병력이 있을 경우 반드시 담당 의사와 상의해야 합니다.

5) 도난, 분실의 염려가 있는 귀중품을 가지고 오지 마십시오.

6) 검사 도중 조직검사나 기타 검사를 시행한 경우에는 추가 수납이 있습니다.

3. 검사 과정

검사를 받을 때는 왼쪽 옆으로 누워서 양쪽 무릎을 구부려 배에 붙이고 엉덩이는 살짝 뺀 자세를 취합니다. 검사를 원활하게 하기 위해 진정제, 진통제, 진경제를 투약합니다. 검사 도중에는 내시경이 쉽게 삽입되도록 천장을 보고 바로 누운 자세를 취할 수도 있고, 시술보조자가 복부를 압박할 수도 있습니다. 무엇보다 환자는 배에 힘을 빼고 내시경을 받아들인다는 자세로 긴장하지 않는 것이 좋습니다.

통상적으로 진단을 위한 검사는 30~45분 정도 걸리지만 사람에 따라 차이가 있습니다. 시술 도중 폴립절제술이나 조직검사를 받으면 시간이 더 걸립니다. 대장내시경 검사 후에 팽만감과 가스로 인한 경련을 느낄 수 있습니다. 시술 도중이나 후에 자연스럽게 가스를 배출하면 팽만감과 경련이 완화됩니다.

4. 검사 과정 중 발생할 수 있는 합병증 및 문제점

1) 출혈: 조직검사나 폴립절제술로 출혈이 발생할 수 있지만, 출혈량은 대개 적고 지혈술로 치료할 수 있습니다.

2) 천공: 대장이 찢어지거나 구멍이 날 수 있습니다. 추가 시술이나 수술이 필요한 심각한 합병증이지만 흔하지는 않습니다.

3) 매우 심한 복통, 배가 딱딱해져서 누르지 못하는 경우, 발열, 소주 한 잔 분량보다 많은 직장 출혈이 있으면 바로 병원을 찾아야 합니다. 그 외에 메스꺼움, 구토 등 진정제와 진통제 부작용이 있을 수 있습니다.

4) 장내에 잔여물이 남아 있거나 환자의 협조가 어려워 더 이상 내시경 검사를 진행할 수 없는 경우에 내시경을 삽입하였더라도 검사를 중단할 수 있습니다.

5) 내시경 검사를 시행하는 동안 사용하는 약물에 의한 과민반응, 저산소증이나 폐렴 같은 호흡기 합병증, 뇌졸중, 심근 경색증 및 쇼크 같은 순환기계 합병증, 감염, 출혈, 천공, 복통 등이 발생할 수 있습니다.

6) 극히 드물지만, 합병증에 대한 적절한 치료에도 불구하고 치료에 반응하지 않을 경우 사망에 이를 수도 있습니다.

5. 검사 후 주의사항

1) 검사를 마친 후에는 의료진이 신체활력 징후를 측정합니다. 의식하 진정 내시경 검사를 받은 경우에는 진정제    효과가 사라질 때까지 충분한 시간을 갖고 환자를 모니터링 합니다.

2) 검사 후 출혈(혈변, 검은색 변)이 발생하면 담당 진료의에게 알려주십시오.

3) 진정내시경을 받는 경우 검사 당일에는 운전하면 안 되고 환자 안전을 위해 보호자가 동반해야 합니다. 또한, 운      동 및 사우나를 자제하시고, 기계를 다루거나, 중요한 결정을 내리는 일은 시행하여서는 안 됩니다.

4) 조직검사 결과는 1주일 정도 소요됩니다. 검사 결과는 외래 진료 예약일에 확인하시면 됩니다.

6. 검사 방법의 변경 가능성

검사 과정에서 환자의 상태에 따라 부득이하게 검사 방법이 변경될 수 있습니다. 이 경우 검사 시행 전에 이에 대하여 환자 또는 대리인에게 설명하고 동의를 얻습니다. 다만, 긴급한 방법의 변경이 요구되는 경우에는 시행 후에 지체 없이 변경 사유 및 시행결과를 환자 또는 대리인에게 설명하도록 합니다.

7. 담당의사 변경 가능성

검사 과정에서 환자의 상태 또는 의료기관의 사정에 따라 부득이하게 담당의사가 변경 될 수 있습니다. 이 경우 검사 시행 전에 환자 또는 대리인에게 구체적인 변경사유를 설명하고 서면동의를 얻습니다. 다만, 긴급한 담당의의 변경이 요구되는 경우에는 이에 따른 검사의 시행 후에 지체 없이 구체적인 담당의의 변경 사유 및 시행 결과를 환자 또는 대리인에게 설명하도록 합니다.

8. 수면내시경 검사란?

수면내시경 검사는 주사로 약물을 투여하여 환자를 일정 수준의 진정상태에 도달하게 한 후 시행하는 검사를 말합니다.

9. 진정의 목적 및 필요성

진정은 환자가 검사 도중 느낄 수 있는 불안을 감소시키고 불편감과 고통을 최소화하여 시술이나 검사가 적절하면서 원활하게 이루어지는 것에 목적이 있습니다. 그러나 마취 상태는 아니며 환자의 협조가 가능한 정도의 진정상태에서 검사를 진행합니다. 그러나 사람에 따라서는 적정량의 약제를 사용하였음에도 불구하고 적정한 정도의 진정상태에 도달하지 못하거나 오히려 지나친 진정효과로 인해 검사 자체가 어려워지는 경우도 있습니다.

10. 수면내시경 과정 및 방법

시술실로 이동된 환자에게 각종 감시 장비가 부착하고 의식 수준을 포함한 전신상태에 대해 평가하고 진정제 주사 전 환자의 혈압, 맥박수, 호흡수, 산소포화도를 평가합니다. 이것이 끝나면 의사나 간호사가 정맥주사로 진정제를 투여하는데 일부 환자는 주사 부위에 약간의 통증을 느낄 수도 있으며, 1분 정도 후에 진정이 시작됩니다. 진정 과정 중 의사나 간호사가 진정의 깊이를 조절하여 환자가 안정된 상태를 유지하도록 하고 환자의 혈압, 맥박수, 호흡수, 산소포화도를 정기적으로 감시를 합니다. 회복실에서 체류하는 시간은 환자의 상태에 따라 달라질 수 있으나 대부분 1시간 이내이며, 혈압과 맥박 등의 활력징후가 정상이고 의식이 회복되어 안전한 상태가 되면 퇴실하게 됩니다.

11. 수면내시경 과정 중 발생할 수 있는 문제점

부작용으로 가벼운 현기증이나 오심, 구토, 저혈압, 일시적 기억상실 등의 증상을 경험할 수 있으나 대부분 특별한 조치 없이 회복됩니다. 흔하지는 않지만 정맥염, 약물에 대한 과민반응, 경련, 호흡곤란으로 인한 저산소증과 같은 호흡기계 합병증, 저혈압 등의 심혈관계 합병증 등이 발생할 수 있습니다. 극히 드물게 심폐기능이 정지되어 생명이 위협받는 경우가 발생하여 응급조치가 필요할 수도 있습니다. 고령이나 비만, 만성 호흡기, 심장, 간, 신장 질환 환자에 있어서 이러한 부작용의 발생 가능성이 높은 것으로 알려져 있습니다. 이러한 분들은 수면내시경의 시행이 불가능하지는 않지만 특별한 주의를 요합니다.

12. 수면내시경 검사 후 발생 가능한 합병증 및 후유증

수면내시경 검사 후에는 완전한 회복을 위하여 안정이 필요하며 검사 당일 운전을 하거나 중요한 업무는 피해야 합니다. 어지럼증으로 낙상을 예방하기 위해 충분히 안정을 취하고 반드시 보호자가 동행해야 합니다.

13. 수면내시경 검사 이외의 시행 가능한 다른 치료방법

호흡기 질환이 있거나, 심장질환 등으로 수면내시경 후 합병증 발생 가능성이 있거나 검사나 치료 시 환자의 협조가 필요한 경우 수면내시경을 하지 않고 검사할 수 있습니다.

14. 수면내시경 검사를 하지 않을 경우의 예후

진정내시경을 하지 않을 경우 환자의 불편감이 증가하여 협조가 잘 되지 않아 검사나 치료가 부정확하게 이루어질 수 있습니다. 특히 출혈이나 천공 등 합병증의 위험이 증가할 수 있으며, 개인에 따라 치료나 검사가 중단될 수 있습니다. 때로는 이런 불안과 통증으로 인하여 고혈압 또는 심장 이상이 발생하는 경우도 있으며, 심한 경우 부정맥, 심근경색, 뇌출혈과 같은 심각한부 작용 및 정신적 충격으로 외상 후 스트레스 증후군이 나타날 수 있습니다.

15. 마취 방법의 변경 가능성

검사 준비 중 환자의 상태에 따라 부득이하게 마취방법이 변경될 수 있습니다. 다만 이에 따라 환자 또는 대리인에게 추가로 설명하여야 하는 사항이 있는 경우 검사를 시행하기 전에 이에 대하여 설명하고 동의를 얻기로 합니다.

■ 내시경 검사 시 이상이 발견되면 정확한 진단을 위하여 조직검사 또는 용종절제술을 추가로 시행할 수 있으며, 추가 비용이 발생합니다. 내시경 검사 중 조직검사, 헬리코박터균검사 또는 용종절제술을 시행하는 것에 동의하십니까?  □ 예  □ 아니오

■ 이에 본인(또는 대리인)은 시술의 필요성, 과정 및 합병증에 대하여 의료진으로부터 설명을 듣고 충분히 이해하였으며, 검사 전후 주의사항, 불가항력적으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 우발적 사고가 이러날 수 있는 것을 사전 설명으로 충분히 이해하였습니다. 이에 자신의 자유로운 의사에 따라 본인(또는 상기 피검인)이 내시경 검사와 그에 따른 처치를 받기를 원하여 귀 병원에 검사/처치를 서면으로 신청합니다.

환 자	성명: (서명)
주민등록번호
주 소				연락처
대리인 및 보호자	(서명)	환자와의 관계
주민등록번호
주 소				연락처
대리서명사유	□ 환자의 신체·정신적 장애로 약정 내용에 대하여 이해하지 못함 □ 미성년자로서 약정 내용에 대하여 이해하지 못함 □ 설명하는 것이 환자의 심신에 중대한 나쁜 영향을 미칠 것이 명백함 □ 환자 본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함 (이 경우 별도의 위임계약서를 본 동의서에 첨부하여야 합니다.) □ 응급 상황으로 본인의 동의를 받기 어려운 경우 □ 기타( )
의사의 상세한 설명은 이면지 또는 별지를 사용할 수 있으며(본 동의서에 첨부) 환자(또는 대리인)가 본 동의서 사본을 원하는 경우 이를 교부합니다. 수술(검사, 시술) 후 보다 정확한 진단을 위하여 추가로 특수 검사를 시행할 수 있으며, 이 경우 추가비용을 지불할 수 있습니다. 본 동의서는 본인의 서명으로 유효하나 본인이 서명하기 어려운 신체적, 정신적 지장이 있거나 또는 미성년자 일 경우에는 보호자 또는 대리인이 이를 대행한다.

동의서 작성일시:  20    년     월     일      시     분 (오전/오후)

병원장 귀하

의식하 진정 동의서

등록번호:				환자명:		진료과:	OEM		주치의:
시행예정일:						검사명/시술명:		□ 위내시경 □ 대장내시경
진단명:

* 과거병력(환자측으로부터 고지받은 사항)

□ 해당 없음 □ 심장질환 □ 알레르기 □ 기도이상	□ 고혈압 □ 호흡기질환 □ 과거 수술력 □ 마약사고	□ 당뇨 □ 약물과민반응 □ 간염 □ 의식하 진정 경험	□ 신장질환 □ 출혈성소인 □ 복용약물 □ 기타 특이사항( )

의식하 진정의 목적 및 효과

의식하 진정은 진정제를 적절하게 사용하여 환자를 어느 정도 진정상태에 도달하게 한 후 검사를 진행함으로써 검사중 느끼는 통증이나 불편감 및 불안감을 최소화 시켜 환자가 편안하게 검사를 받을 수 있도록 합니다. 그러나 환자를 마취한 상태로 하는 검사는 아니며 환자의 협조가 가능한 진정 상태에서 검사를 합니다.

의식하 진정의 과정 및 방법

검사 준비를 완료한 후 약물을 정맥주사하고 수면이나 진정 상태가 되면 검사를 시행합니다. 검사가 길어질 경우 추가적인용량이 필요할 수 있으며 검사 중에는 산소포화도 측정을 통해 환자의 호흡과 맥박을 계속해서 모니터링 합니다. 회복에 필요한 시간은 환자의 상태에 따라서 다르나 대개 1시간 이내이며 맥박과 호흡 등의 활력징후가 정상이고 의식이 어느 정도 회복되어 안전한 상태가 되면 병실로 가시거나 귀가하시게 됩니다.

의식하 진정과 관련하여 발생 가능한 문제점 및 주의사항

수술 전 8시간의 금식은 반드시 지킵니다. 이는 의식하 진정마취 및 회복 시 위 내용물의 폐 흡인을 예방하기 위해서입니다.

위 내용물의 폐 흡인으로 인해 발생할 수 있는 흡인성 폐렴은 높은 치사율을 보이는 중증 질환입니다. 그 외 의식하 진정 시 발생 가능한 부작용으로 호흡억제, 저혈압, 오심, 구토, 두통 등이 있습니다.

대처방법

의식하 진정을 시작할 때부터 검사(수술) 종료 후 병실로 퇴실할 때까지, 의료진에 의한 면밀한 환자상태 감시를 시행합니다.

환자상태 감시의 요소로 환자의 의식상태, 분당 호흡수, 혈압, 심전도, 말초동맥혈 산소포화도가 있습니다.

환자 감시 중 부작용이 발생하는 경우, 그에 따르는 적절한 의학적 조치를 시행합니다.

의식하 진정 외 다른 방법

비수면 상태에서 검사할 수도 있으나 검사 중 통증, 불편감, 불안감을 많이 느낄 수 있습니다.

의식하 진정을 하지 않았을 때의 결과

검사 중 통증이나 불안감 때문에 검사가 힘들거나 불가능 할 수도 있습니다.

<환자에 대한 의사의 설명 확인 및 동의>

나는 다음의 사항을 확인하고 동의합니다.

① 나(또는 환자)에 대한 수술(시술, 검사, 마취, 의식하진정)의 목적･효과･과정･예상되는 합병증･후유증 등에 대한 설명

(필요시 별지 포함)을 의사로부터 들었음을 확인합니다.

② 이 수술(시술, 검사, 마취, 의식하진정)로서 불가항력적으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 예상치 못한 사고가 생길 수 있다는 점을 위 ①의 설명으로 이해했음을 확인합니다.

③ 이 수술(시술, 검사, 마취, 의식하진정)에 협력하고 이 동의서 과거병력의 환자의 현재 상태에 대해 성실하게 고지할 것을 서약하며, 이에 따른 의학적 처리를 주치의의 판단에 위임하여 이 수술(시술, 검사, 마취, 의식하진정)을 하는 데에 동의합니다.

④ 수술(시술･검사) 방법의 변경 또는 수술범위의 추가 가능성에 대한 설명을 이 수술(시술, 검사, 마취, 의식하진정)의 시행 전에 의사로부터 들었음을 확인합니다.

⑤ 주치의(집도의)의 변경가능성과 사유에 대한 설명을 이 수술(시술, 검사, 마취, 의식하진정)의 시행 전에 의사로부터 들었음을 확인합니다.)

년          월          일          시          분

환자(보호자) :                                (서명)  / 환자와의 관계 :

생 년 월 일 :                                       /  전  화  번  호 :

설  명  의  사 :                              (서명)

대리인이 서명시 사유

□ 환자가 의사결정을 하기 힘든 신체적, 정신적 장애가 있음

□ 미성년자로서 약정 내용에 대하여 이해하지 못함

□ 동의서의 내용을 설명했을 시 환자의 심신에 중대한 영향이 미칠 것이 우려됨

□ 환자 본인이 특정인에게 동의권을 위임함(이 경우 별도의 위임계약서 첨부)

□ 기타 사유 :

등록번호		검사일	20 년 월 일
성명		주민등록번호
시술명	☐ EGD ☐Colonoscopy	키 / 몸무게	cm / kg

금식여부		☐ 예 ☐ 아니오
치아확인		☐ 양호 ☐ 치아흔들림 ☐ 틀니
보호자 동반유무		☐ 예 ☐ 아니오
전신상태		☐ 양호 ☐ 만성병색 ☐ 급성병색 ☐ 열 ☐ 기타 :
장정결		☐ 시행함 ☐ 시행안함
병력
① 경부 및 복부 수술력 (후두, 인두포함)			☐ 예 ☐ 아니오
■ 예의 경우 구체적 기술 : appe op : 담낭절제술: c/sec : /
② 고혈압			☐ 예 ☐ 아니오
③ 심혈관계질환 : 심부전 또는 심내막염 등의 병력, 인공판막/ 심박동기 삽입여부			☐ 예 ☐ 아니오
④ 대뇌질환 : 중풍, 뇌출혈			☐ 예 ☐ 아니오
⑤ 호흡기질환 : 천식, 만성폐쇄성기관지질환 등			☐ 예 ☐ 아니오
⑥ 출혈경향 질환 (혈소판감소증등)			☐ 예 ☐ 아니오
⑦ 만성신장질환			☐ 예 ☐ 아니오
⑧ 간병변			☐ 예 ☐ 아니오
⑨ 당뇨			☐ 예 ☐ 아니오
⑩ 알레르기			☐ 예 ☐ 아니오
■ 예의 경우 구체적 기술 :
⑪ 기타 : 녹내장, 전립선비대 등
■ 예의 경우 구체적 기술 :
현재 복용중인 약물
① 항혈소판제 / 항응고제			☐ 예 ☐ 아니오
☐ 아스피린 ☐ 클로피도그렐 ☐ 기타 ( )
☐ 항응고제 (약품명 ： )
상기 약물 복용을 중지하였습니까?			☐예 일중단 ☐아니요
② 인슐린 / 경구혈당강하제			☐ 예 ☐ 아니오
③ 항우울제 / 진정제			☐ 예 ☐ 아니오
④ 기타약제 ☐ 고지혈증 ☐ 기타 ( )			☐ 예 ☐ 아니오
참고사항
기록자

내시경 사전점검표