.

｢건강검진 실시기준｣ 일부개정(안)

(보건복지부 고시)

2024. 1. 1.

보 건 복 지 부

1. 개정 이유

영유아 건강검진 정서 및 사회성 교육 확대에 따른 문진표·결과통보서 서식 변경 및 LDL-콜레스테롤 혈액 보관 방법과 검사시간에 대한 기준을 개선함으로써 검사결과의 신뢰도를 확보하고, 신장질환 신사구체여과율 계산식 변경으로 검사의 정확도를 높이고자 함.

또한, 건강검진 결과에 따른 사후관리를 위한 결과활용동의서를 일반(암)과 영유아로 분리함으로써 대상자에 맞는 개인정보활용 동의를 할 수 있도록 하고, 장애친화검진기관 지정 확대를 위한 장애인 안전·편의 관리비 인상분을 반영하는 한편, 그 밖에 현행 제도의 운영 과정상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임.

2. 주요내용

가. 출장검진기관의 검체 검사에 관한 사항을 명확히 함(안 제6조)

나. 검진기관 현장에서 검진대상자 확인하는 방법 제시(안 제9조)

다. [별지 제10호 서식] 영유아 건강검진 연령별·성별 성장도표는 검진결과 전산 입력 시 검진결과 통보서에 자동으로 입력되고, 검진의사의 참고를 위한 자료로 [별지 제10호 서식]은 건강검진 실시에 관한 구체적 사항을 정하고 있는 “건강검진 운영세칙”으로 이관(안 제10조, 안 별지 제10호 서식)

라. 영유아 건강검진 결과에 따른 영유아 건강검진 사후관리 근거 마련(안 제11조)

마. 보청기 사용 수검자의 경우 교정청력 측정이 가능하도록 이에 대한 기준을 추가하고 장애인 안전·편의관리비 인상분 반영(안 별표1, 2)

바. 흉부방사선촬영, 혈액검사, 골밀도검사, 신사구체여과율의 검사항목 및 검사방법 등에 대한 명확한 기준 제시 및 자구 수정(안 별표 1, 4의 별첨, 별표 6, 9, 별지 제11호, 18호, 19호 서식)

사. 영유아 건강검진 정서 및 사회성 교육 추가에 따른 판정기준 및 문진표·결과통보서 자구 수정(안 별표 3, 별지 제4호, 제4호의3부터 8 서식, 제8호의4, 6 서식)

아. 일반건강검진(폐결핵) 사후관리 검사항목을 안내하고, 보청기 사용 수검자의 교정 청력 측정에 따른 결과통보서 개정(안 별지 제6호, 제6호의2 서식)

자. “의료법 제22조(진료기록부 등) 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다”는 규정에 따라 검진의사가 직접 결과통보서를 작성하였음을 확인하기 위하여 서명으로 기재하도록 함(안 별지 제6호부터 제9호의4 서식)

차. 건강검진결과에 따른 사후관리를 위해 활용되는 동의서를 일반(암)검진과 영유아 검진 수검대상자별로 분리하여 수검자의 이해도를 높여 정확한 정보를 전달할 수 있도록 영유아 건강검진 사후관리를 위한 결과 활용 동의서 신설(안 별지 제12호, 제12호의2 서식)

3. 참고사항

가. 관계법령: ｢국민건강보험법｣, ｢의료급여법｣, ｢건강검진기본법｣

나. 예산조치: 별도조치 필요 없음

다. 합    의: 별도조치 필요 없음

라. 첨    부: 건강검진 실시기준 일부 개정안

보건복지부 고시 제2023-  호

「건강검진실시기준」(보건복지부고시 제2022-321호, 2022.12.30.)을 다음과 같이 개정․발령합니다.

2023년 12월  일

보건복지부장관

건강검진 실시기준 일부 개정안

건강검진 실시기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제6조제3항 중  “기관이 출장검진의 검체를 원내 검사실로 이송하여 검사하는 경우”를 “기관은 출장검진의 검체를 원내 검사실로 이송하여 검사하며,”로 한다.

제8조제1항의 표 중 일반건강검진의 검진항목란 중 “트리글리세라이드”를 “중성지방”으로 한다.

제9조제3항 중 “제1항에 따른 건강검진표와 본인임을 확인할 수 있는 증명서 등을”을 “주민등록증, 운전면허증, 여권, 그 밖에 법 시행규칙 제7조에서 정하는 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서(이하 “신분증명서”라 한다)를”로 한다.

제9조제5항 중 “대상자가 제시한 건강검진표 및 본인임을 확인할 수 있는 증명서 등으로”를 “공단 전산시스템을 활용하거나 공단 유선 문의 등을 통해”로 하고, 단서를 삭제한다.

제10조제3항 중 “영유아건강검진 연령별·성별 성장도표(별지 제10호 서식)”를 “영유아건강검진 연령별·성별 성장도표”로 한다.

제11조제2항의 “제5조”를 “제5조제1항”로 하고, 같은 조에 제4항을 다음과 같이 신설한다.

“④ 검진기관은 제5조제3항제3호에 따른 영유아 발달평가 및 상담 결과 발달지연이 의심되는 영유아의 보호자에게 해당 영유아에 대한 발달정밀검사를 받을 수 있도록 안내한다.”

제15조제1항의 “(별지 제12호 서식)”을 “(별지 제12호 서식 또는 제12호의2 서식)”으로 한다.

별표 1, 별표 2, 별표 3, 별표 4의 별첨, 별표 6, 별표 9를 각각 별지와 같이 한다.

별지 제4호, 제4호의3부터 제4호의8까지, 제6호, 제6호의2, 제6호의3, 제7호, 제8호부터 제8호의 8, 제9호부터 제9호의4까지, 제11호, 제12호, 제15호의10, 제18호 및 제19호서식을 각각 별지와 같이 하고, 별지 제10호서식을 삭제하며, 별지 제12호의2서식을 별지와 같이 신설한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2024년 1월 1일부터 시행한다.

신ㆍ구 조문대비표

현        행

개   정   안

제6조(검진비용의 청구·지급) ③ ｢건강검진기본법 시행규칙｣ 제4조제3항에 따라 출장검진기관으로 지정받은 기관이 출장검진의 검체를 원내 검사실로 이송하여 검사하는 경우, 그 검체 관리 방법은 별표 9를 준용한다. 이 경우, 검체의 인계․인수자는 검체관리에 관한 사항을 별지 제16호 서식에 따라 기재하여야 하며, 인수자는 이를 보관하여야 한다.

제6조(검진비용의 청구·지급) ③ ------------------------------------------------------------기관은 출장검진의 검체를 원내 검사실로 이송하여 검사하며, --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

제8조(검진 실시시기) ① 건강검진은 해당연도에 실시한다. 단, 다음 표에서 정한 검진항목의 검진 실시 시기는 이를 따른다.

구분	검진항목	실시시기
일반 건강검진	총콜레스테롤	남성 24세 이상, 여성 40세 이상 4년마다
	HDL 콜레스테롤
	트리글리세라이드
	LDL 콜레스테롤
	B형간염 표면항원/표면항체	40세
	골밀도 검사	54, 66세 여성
	인지기능장애	66세 이상 2년마다
	정신건강검사(우울증)	20, 30, 40, 50, 60, 70세 (해당 연령을 시작으로 10년 동안 1회)
	생활습관평가	40, 50, 60, 70세
	노인신체기능검사	66, 70, 80세

제8조(검진 실시시기) ① --------------------------------------------------------------------------------

구분	검진항목	실시시기
일반 건강검진	총콜레스테롤	남성 24세 이상, 여성 40세 이상 4년마다
	HDL 콜레스테롤
	중성지방
	LDL 콜레스테롤
	B형간염 표면항원/표면항체	40세
	골밀도 검사	54, 66세 여성
	인지기능장애	66세 이상 2년마다
	정신건강검사(우울증)	20, 30, 40, 50, 60, 70세 (해당 연령을 시작으로 10년 동안 1회)
	생활습관평가	40, 50, 60, 70세
	노인신체기능검사	66, 70, 80세

제9조(검진 실시절차) □대상자는 제1항에 따른 건강검진표와 본인임을 확인할 수 있는 증명서 등을 지참하고, 검진기관에서 건강검진을 받는다.

제9조(검진 실시절차) □------- 주민등록증, 운전면허증, 여권, 그 밖에 법 시행규칙 제7조에서 정하는 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서(이하 “신분증명서”라 한다)를 -----------------------------

⑤검진기관은 대상자가 제시한 건강검진표 및 본인임을 확인할 수 있는 증명서 등으로 본인 및 검사 항목별 대상자 여부 등(영유아건강검진의 경우 검진 시기별 대상자 및 검진가능 기간을 포함한다)을 확인하여야한다. 다만, 대상자가 건강검진표를 지참하지 아니한 경우에는 본인의 동의에 따라 검진기관이 공단 홈페이지에서 열람 또는 공단에 유선 등의 방법으로 대상자 및 검사항목 등을 확인 한 후 건강검진을 실시하여야 한다.

⑤---------- 공단 전산시스템을 활용하거나 공단에 유선 문의 등을 통해 본인 및 검사 항목별 대상자 여부 등(영유아건강검진의 경우 검진 시기별 대상자 및 검진가능 기간을 포함한다)을 확인하여야 한다.

제10조(건강검진 결과 통보 등) ③ 제2항에 따라 검진기관이 영유아건강검진 결과를 전산출력물 등을 이용하여 수기로 기재할 경우에는 신체계측란에 “영유아건강검진 연령별·성별 성장도표(별지 제10호 서식)”를 편집하여 인쇄하고, 연령과 성별을 확인한 후 정확하게 기재하여야 한다.

제10조(건강검진 결과 통보 등) ③ ------------------------------------------------------------------------------------------- “영유아건강검진 연령별·성별 성장도표”---------------------------------------------------------------------------

제11조(국가건강검진 사후관리) ② 검진기관은 제5조에 따른 일반건강검진 결과 고혈압, 당뇨병, 폐결핵 질환이 의심되는 수검자에게 해당분야 진료(필요한 경우 해당질환 확진을 위한 검사 포함)를 받을 수 있도록 안내하고 요양기관에서 확진검사 대상자를 확인할 수 있도록 수검자의 인적사항, 검진일자, 검사항목 등을 수록한 전산자료를 즉시 공단에 통보하여야 한다.

제11조(국가건강검진 사후관리) ② ---------- 제5조제1항--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

<신  설>

④ 검진기관은 제5조제3항제3호에 따른 영유아 발달평가 및 상담 결과 발달지연이 의심되는 영유아의 보호자에게 해당 영유아에 대한 발달정밀검사를 받을 수 있도록 안내한다.

제15조(건강검진 결과의 활용 등) ① 공단과 검진기관은  ｢건강검진기본법｣ 제18조 및 제19조와 제25조에 따라, 국가와 지방자치단체 등이 검진자료를 활용하거나 수검자에 대한 사후관리를 할 수 있도록 수검자 또는 보호자에게 “건강검진 사후관리를 위한 결과활용 동의서”(별지 제12호 서식)를 작성하도록 안내하여야 한다.

제15조(건강검진 결과의 활용 등) ① ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(별지 제12호 서식 또는 별지 제12호의2 서식)------------

■ 건강검진 실시기준 [별표 1]

일반건강검진 검사항목, 검진비용, 대상자 및 검사방법

1. 일반건강검진

검사항목

검진비용

(분류번호)

대상자

검 사 방 법

1. 건강검진 상담료 및 행정비용

○ 문진과 진찰 및 상담

가-1 (AA154)×52.1%

○ 일반건강검진 대상자

○ 진찰 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다.

- 수검자가 작성한 문진표의 과거병력, 증상 등에 대한 상담을 한다.

○ 키, 몸무게, 비만도, 허리둘레

○ 비만도는 체질량지수(Body Mass Index)로 보고한다.

○ 허리둘레는 줄자를 이용하여 대상자 측면(mid-axillary plane)의 마지막 늑골 하단과 장골능선 상단의 중간지점에서 측정한다.

- 다만, 키‧몸무게 및 허리둘레 측정을 희망하지 않는 경우에는 비만도 측정을 위해 본인이 직접 기재하도록 할 수 있다.

○ 혈압측정

○ 혈압은 수검자가 최소한 5분 이상 안정을 취한 후 혈압계를 이용하여 측정한다. 측정결과 수축기압 120mmHg 이상 또는 이완기압 80mmHg 이상인 경우에는 2분 이상의 간격을 둔 후 재측정을 실시한다.

○ 시력, 청력 측정

○ 시력은 의료기기로 등록된 시력표를 사용하여 측정하되 교정시력일 경우 ‘교정’ 여부에 표기한다. 청력은 순음청력검사로 측정하되, 보청기 사용 시 ‘교정’ 여부에 표기한다. 66세 이상에서는 귓속말 검사 방법을 사용하여 측정할 수 있다.

○ 장애인 안전‧편의관리

62,920원

○ 장애의 정도가 심한 장애인

○ 검진 안내 보조 동행서비스를 제공하고, 청각장애인 또는 발달장애인을 위한 서면안내문 비치 및 시각장애인을 위한 청각안내시스템을 설치 운영한다.

2. 흉부방사선 촬영

- 직접촬영

○ 촬영 및 판독

- film-screen system

․필름(14‘’×14‘‘)

․필름(14‘’×17‘‘)

- digital radiography system(CR 또는 DR), Full PACS

촬영 및 판독료+재료대

다-121 (G2101)

+

치료재료금액표주1)

〃

방사선 영상처리비용주2

○ 일반건강검진 대상자

○ 흉부방사선은 직접촬영으로 실시한다.

- 사진불량인 경우에는 수검자에게 통보하여 반드시 재촬영을 하여야 한다.

○ 흉부방사선 촬영 영상획득 방법 및 필름판독

- 영상획득방법은 film-screen system, digital radiography system(CR 또는 DR) 모두 가능하며, Full PACS는 digital radiography system(CR 또는 DR)으로 획득한 영상을 이용한다.

- 영상의학과 전문의가 상근하는 검진기관은 해당 영상의학과 전문의가 판독한다.

- 영상 판독을 외부로 위탁하는 검진기관은 영상의학과 전문의에 의뢰하여 판독한다.

- 영상의학과 전문의가 없는 검진기관은 영상의학과 전문의에 의뢰하여 판독한다.

- 위 내용에도 불구하고 검진기관으로 인정된 대한결핵협회 부설의원에서 건강검진을 받은 자의 흉부방사선 필름 판독을 대한결핵협회 내에서 판독할 경우에는 결핵과 전문의가 판독할 수 있다.

※ 방사선 촬영을 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성‧비치하여야 한다.

3. <생  략>

4. 혈액검사

○ 혈색소

○ 공복혈당

○ 총콜레스테롤

○ HDL콜레스테롤

○ 중성지방

○ LDL 콜레스테롤

○ AST(SGOT)

○ ALT(SGPT)

○ 감마지티피(γ-GTP)

○ 혈청 크레아티닌 검사

○ 신사구체여과율(e-GFR)

누-000 (D0002)

누-302 (D3022)

누-261 (D2611)

누-261 (D2613)

누-260 (D2263)

누-261 (D2614)

누-186 (D1860)

누-185 (D1850)

누-189 (D1890)

누-228 (D2280)

-

○ 일반건강검진 대상자

(단, 콜레스테롤(4종) 검사는 남성 24세 이상, 여성 40세 이상에 대하여 4년마다)

ㅇ혈액 보관 방법 및 검사 시간은 [별표 9] 다. 검체채취 및 보관에서 정한 바에 따른다.

○ 수검자의 공복 상태를 확인한 후 1회용 주사기나 진공시험관(1회용 주사침 포함)으로 채혈하며 1회용 시험관이나 잘 세척 건조된 용기에 보관하여야 한다.

- Cyanmethemoglobin법 또는 이에 준하는 방법으로 검사한다.

- 효소법으로 측정한다(식전검사는 8시간 이상 공복을 원칙으로 한다).

- 효소법으로 측정한다.

- 효소법으로 측정한다.

- 효소법으로 측정한다.

- 총콜레스테롤, HDL콜레스테롤, 트리글리세라이드 수치로 계산하되, 트리글리세라이드 측정값이 400mg/dl 이상인 경우 실측정한다.(기존에 채혈한 혈액을 활용)

- NADH UV법 또는 이에 준하는 방법으로 실시한다.

- NADH UV법 또는 이에 준하는 방법으로 실시한다.

- SZASZ법 또는 IFCC(Carboxy-GGNA)법으로 실시한다.

- Jaffe endpoint법 또는 Jaffe Kinetic법으로 실시한다.

- 나이와 혈청 크레아티닌 수치로 다음의 CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) 방식에 따라 계산한다

성별	혈청크레아티닌 농도	공식
남자	≦ 0.9 mg/dL	141 × (혈청크레아티닌/0.9)-0.411 × (0.993)연령
	> 0.9 mg/dL	141 × (혈청크레아티닌/0.9)-1.209 × (0.993)연령
여자	≦ 0.7 mg/dL	144 × (혈청크레아티닌/0.7)-0.329 × (0.993)연령
	> 0.7 mg/dL	144 × (혈청크레아티닌/0.7)-1.209 × (0.993)연령

5. <생  략>

6. 골밀도 검사

○ 양방사선골밀도검사

○ 양방사선말단골밀도검사

○ 정량적전산화단층골밀도검사

○ 말단골정량적전산화단층골밀도검사

○ 정량적초음파골밀도검사

다-334 (HC341)

다-334 (HC344)

다-334 (HC343)×82.12%

다-334 (HC346)×82.12%

다-334 (HC344)×50%

○ 일반건강검진 대상자

- 54, 66세 중 여성

ㅇ양방사선골밀도검사(DEXA), 양방사선말단골밀도검사(pDEXA), 정량적전산화단층골밀도검사(QCT), 말단골정량적전산화단층골밀도검사(pQCT) 또는 정량적초음파골밀도검사(QUS) 방법을 사용하여 측정한다.

- 양방사선골밀도검사는 요추에서 측정하는 것을 원칙으로 하되, 요추 측정이 불가능한 경우(요추골절, 요추수술로 보형물 삽입 등) 고관절에서 측정할 수 있다.

7.∼11. <생  략>

■ 건강검진 실시기준 [별표 2]

의료급여생애전환기검진 검사항목, 검진비용, 대상자 및 검사방법

1. 의료급여생애전환기검진

검사항목	검진비용 (분류번호)	대상자	검 사 방 법
1. 건강검진 상담료 및 행정비용 ○ 문진과 진찰 및 상담	가-1 (AA154)×52.1%	○ 의료급여생애전환기검진 대상자	○ 진찰 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 수검자가 작성한 문진표의 과거병력, 증상 등에 대한 상담을 한다.
○ 키, 몸무게, 비만도, 허리둘레			○ 비만도는 체질량지수(Body Mass Index)로 보고한다. ○ 허리둘레는 줄자를 이용하여 대상자 측면(mid-axillary plane)의 마지막 늑골 하단과 장골능선 상단의 중간지점에서 측정한다. - 다만, 키‧몸무게 및 허리둘레 측정을 희망하지 않는 경우에는 비만도 측정을 위해 본인이 직접 기재하도록 할 수 있다.
○ 혈압측정			○ 혈압은 수검자가 최소한 5분 이상 안정을 취한 후 혈압계를 이용하여 측정한다. 측정결과 수축기압 120mmHg 이상 또는 이완기압 80mmHg 이상인 경우에는 2분 이상의 간격을 둔 후 재측정을 실시한다.
○ 시력, 청력 측정			○ 시력은 의료기기로 등록된 시력표를 사용하여 측정하되 교정시력일 경우 ‘교정’ 여부에 표기한다. 청력은 순음청력검사로 측정하되, 보청기 사용 시 ‘교정’ 여부에 표기한다. 66세 이상에서는 귓속말 검사 방법을 사용하여 측정할 수 있다.
○ 장애인 안전‧편의관리	62,920원	○ 장애의 정도가 심한 장애인	○ 검진 안내 보조 동행서비스를 제공하고, 청각장애인 또는 발달장애인을 위한 서면안내문 비치 및 시각장애인을 위한 청각안내시스템을 설치 운영한다.
2.∼6. <생 략>

[별표 3]

영유아건강검진의 검진 시기별 검사항목, 검진비용 및 검사방법

3. 3차 검진(생후 9~12개월)

주 4. 검사 월령 계산하기 예시

4    30

검   사   일: 2023년 5월 15일

출생(예정)일: 2021년 4월 19일

연령:           2년 0월 26일

월령:           24개월 26일  ⇒ 세트 11(24-26개월용)

주 5. 임신기간 37주 미만 조산아의 경우 생후 24개월까지 실제 출생일 대신 출산 예정일을 기준으로 조정연령을 계산하여 질문지 사용

4. 4차 검진(생후 18~24개월, 구강검진은 18~29개월)

검진항목	목표질환	분류번호(코드)	검 사 방 법
1. ∼ 2. <생 략>
3. 건강교육 및 상담 ○ 안전사고 예방 ○ 영양 ○ 대소변 가리기 ○ 전자미디어 노출 ○ 개인위생 ○ 정서 및 사회성	- 안전사고 - 영양결핍(과잉) - 대소변 가리기 - 전자미디어 노출 - 개인위생 - 사회성 발달	5종 15,000원 (1종 기본 6,600원, 1종 추가시 2,100원 가산)	○ 건강교육 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 보호자가 작성한 문진표의 안전사고 예방, 영양관리, 대소변 가리기, 전자미디어 노출, 개인위생, 정서 및 사회성 등에 대한 교육을 한다.
4. <생 략>

5. <생  략>

6. 6차 검진(생후 42~48개월, 구강검진은 42~53개월)

검진항목	목표질환	분류번호(코드)	검 사 방 법
1. ∼ 2. <생 략>
3. 건강교육 및 상담 ○ 안전사고 예방 ○ 영양 ○ 정서 및 사회성	- 안전사고 - 영양결핍(과잉) - 사회성 발달	5종 15,000원 (1종 기본 6,600원, 1종 추가시 2,100원 가산)	○ 건강교육 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 보호자가 작성한 문진표의 안전사고 예방, 영양관리, 정서 및 사회성 등에 대한 교육을 한다.
4. <생 략>

7. <생  략>

■ 건강검진 실시기준 [별표 4의 별첨]

검사항목별 판정기준

목표질환	검사항목	단위	검사 결과
			정상A	정상B(경계)	질환의심
◦ 폐결핵 및 기타흉부질환	◦ 흉부방사선촬영	-	정 상	비활동성 폐결핵	정상 및 비활동성 폐결핵 이외의 자 (사진불량, 미촬영 등은 제외)
◦ 고혈압	◦ 혈압 - 수축기 - 이완기	mmHg	120 미만 이며 80 미만	120-139 또는 80- 89	140 이상 또는 90 이상
◦ 비 만	◦ 키, 몸무게	BMI (kg/m2)	18.5-24.9	25-29.9 18.5미만	30이상
	◦ 허리둘레	cm	남 90 미만 여 85 미만		남 90 이상 여 85 이상
◦ 빈 혈	◦ 혈색소 - 남 - 여	g/dL	13.0-16.5 12.0-15.5	12.0-12.9 10.0-11.9	12.0 미만 10.0 미만
◦ 당뇨병	◦ 공복 혈당	㎎/dL	100 미만	100-125	126 이상
◦ 이상지질혈증	◦ 총콜레스테롤	㎎/dL	200 미만	200-239	240 이상
	◦ HDL콜레스테롤	㎎/dL	60 이상	40-59	40 미만
	◦ 중성지방	㎎/dL	150 미만	150-199	200 이상
	◦ LDL콜레스테롤	㎎/dL	130 미만	130-159	160 이상
◦ 간장질환	◦ AST(SGOT)	U/L	40 이하	41 - 50	51 이상
	◦ ALT(SGPT)	U/L	35 이하	36 - 45	46 이상
	◦ γ-GTP - 남 - 여	U/L	11 - 63 8 - 35	64 - 77 36 - 45	78 이상 46 이상
◦ 신장질환	◦ 요단백		음성(-)	약양성(±)	양성(+1) 이상
	◦ 혈청크레아티닌	mg/dL	1.5 이하		1.5 초과
	◦ 신사구체여과율 (e-GFR)	mL/min/1.73m2	60 이상		60 미만

목표질환	검사항목	단위	검사 결과
			정상A	정상B(경계)	질환의심
◦ 골다공증	◦ 양방사선골밀도검사	측정값	T-score -1 이상	-1 ∼ -2.5 초과	-2.5 이하
	◦ 양방사선말단골밀도검사
	◦ 정량적초음파골밀도검사
	◦ 정량적전산화단층골밀도검사	mg/㎤	120 초과	80 ∼ 120	80 미만
	◦ 말단골정량적전산화단층 골밀도검사
◦ 노인신체 기능검사	◦ 하지기능	초	10초 이내	11-19초	20초 이상
	◦ 평형성(눈감은 상태)	초	15초 이상	6-14초	5초 이내
	◦ 평형성(눈 뜬 상태)	초	20초 이상	10-19초	9초 이내

목표질환	검사항목	단위	검사 결과
			우울증상이 없음	가벼운 우울증상	중간정도 우울증 의심	심한 우울증 의심
◦ 우울증	◦ PHQ-9	점수	0~4	5~9	10~19	20~27

목표질환	검사항목	단위	검사 결과
			특이소견 없음	인지기능 저하 의심
◦ 인지기능장애	◦ KDSQ-C	점수	0~5	6~30

검사항목		단위	검사 결과
			정상(통과)	질환의심(의뢰)
◦ 청력	◦ 귓속말 검사 (66세 이상)	개수	양쪽 귀 모두 각각 불러준 6개 숫자 중 3개 이상을 정확히 따라할 경우 청력을 정상으로 판정	한쪽 귀라도 6개 숫자 중 3개 미만을 맞출 경우 난청의 가능성이 있으므로 정밀검사를 의뢰
	◦ 순음청력검사	dB	40dB 미만	40dB 이상

검사항목		검사 결과
		양호	주의	질환의심	치료 필요
◦ 치아우식증	◦ 우식치아	없음	-	-	있음
	◦ 우식의심치아	없음	-	있음	-
	◦ 수복치아	없음	있음	-	-
	◦ 상실치아	없음	-	-	있음
◦ 치주질환	◦ 치은염증	없음	-	경증	중증
	◦ 치석	없음	-	경증	중증
	◦ 치면세균막검사	우수 (1점 미만)	보통 (1~3점 미만)	개선요망 (3점 이상)	-

■ 건강검진 실시기준 [별표 6]

검진비용 정산 기준

구 분	정 산 기 준	삭 감 액
가. 일부항목 미실시	○ 검사항목 중 일부항목을 미실시한 경우 - 흉부방사선 촬영결과 사진 불량인 경우 포함	해당항목 검진비용
	○ 문진표 미첨부 또는 문진 문항 미 입력한 경우 ○ 종합판정을 입력하지 않은 경우	상담 및 행정비용 〃
나. 기준항목 미달실시	○ 1~2항목만 실시하여 도저히 건강검진을 실시한 것으로 볼 수 없는 경우	해당 수검자 검진비용
다. 비대상자 검진실시	○ B형간염 비대상자에게 간염검사 실시 ○ 일반건강검진, 의료급여생애전환기검진 항목 중 생활습관평가 및 처방, 정신건강검사 등을 비대상자에게 실시한 경우 ○ 기타 비대상자에게 검사를 실시한 경우 ○ 검진 실시기간(가능기간)을 경과하여 검진을 실시한 경우 ○ 해당 검진주기 대상자가 아닌 자에게 검진을 실시한 경우	해당항목 검진비용 〃 〃 해당 수검자 검진비용 〃
라. 교육 미이수 의사 검진실시	○ 영유아건강검진 의사교육을 이수하지 않은 의사가 영유아 검진을 실시한 경우 ○ 일반건강검진 의사교육을 이수하지 않은 의사가 일반건강검진, 의료급여생애전환기검진을 실시한 경우 ○ 구강검진 의사교육을 이수하지 않은 치과의사가 구강검진을 실시한 경우	해당 수검자 검진비용 해당항목 검진비용 해당 수검자 검진비용
마. 기타	○ Full PACS 청구 조건에는 부합하지만, 일부 영상 판독을 외부 영상의학과 전문의에게 위탁하는 경우	해당항목 검사비용

■ 건강검진 실시기준 [별표 9]

국가건강검진의 검체검사 위탁에 관한 관리 기준

1. 이 기준은 ｢건강검진기본법｣ 제3조제2호 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 지정받은 검진기관이 인체에서 채취한 가검물에 대한 검사(이하 “검체검사”라 한다)를 검체검사가 가능한 다른 검진기관 또는 검사기관(이하 “수탁기관”이라 한다)에 검체검사를 위탁할 경우에 필요한 관리 기준을 정함을 목적으로 한다.

구분

관리 기준

비고

가. 수탁기관의 인력 등 기준

○ 보건복지부 고시 ｢건강보험요양급여비용의 내역｣의 부록인 “검체검사 위탁에 관한 기준” 중 “인력기준”을 따름

나. 검체검사의 위탁범위

○ 혈색소, 공복혈당, 총콜레스테롤, HDL콜레스테롤, 중성지방, LDL콜레스테롤(중성지방 400mg/dL 이상일 경우 실측정), AST(SGOT), ALT(SGPT), 감마지티피(γ-GTP), 혈청 크레아티닌 검사

○ 간질환검사 중 B형간염 표면항원, B형간염 표면항체, C형간염 항체 검사

○ 위암검사 중 병리조직검사

○ 간암검사 중 혈청알파태아단백검사

○ 대장암검사 중 분변잠혈검사 및 병리조직검사

○ 자궁경부암검사 중 자궁경부세포검사

○ 그 외 검체검사 위탁범위는 ｢건강보험요양급여비용의 내역｣의 부록인 “검체검사 위탁에 관한 기준” 중 “검체검사 위탁에 관한 기준”을 따름

다. 검체채취 및 보관

○ 혈청은 혈액 채취 후 2시간 이내에 원심 분리하여(Gel Tube를 사용하지 않은 경우에는 혈구와 혈청을 분리하여 옮겨야 함) 검사 전까지 냉장 보관하여야 하며, 검체 채취 후 24시간 이내 검사되어야 함

- 단, 다음의 검사 항목은 검사 채취 후 적절한 검체 처리(검사항목, 혈청 분리 절차 등) 및 보관에 대한 규정이 진단의학검사실 운영 관련 지침(면역혈청분야, 임상화학분야 등)에 있고, 이를 준수하는 경우 예외를 인정한다.

검사항목	검체 보관
B형간염 표면 항원, B형간염 표면 항체, C형간염항체, 혈청알파태아단백	◦-20℃ 이하 냉동 보관할 경우 분리된 혈청 보관 허용 기간: 10일 ◦2~8℃ 냉장 보관할 경우 분리된 혈청 보관 허용 기간: 5일
LDL-콜레스테롤 (실측정 시)	◦4℃ 이하 냉장 보관 할 경우 분리된 혈청 보관 허용 기간: 7일

○ 대변은 5g정도를 채취하여 냉장 보관하여야 하고 채취 후 24시간 이내 검사되어야 함

○ 분변잠혈검사는 전용 완충액이 담긴 용기에 채취되어 냉장 보관되어야 함

○ 병리조직검사인 경우 검체 양의 10배 양에 해당하는 10% 중성 포르말린이 있는 용기에 담고 밀폐한 검체를 의뢰하여야 함

○ 세포병리검사인 경우 검체를 도말한 후 즉시 95% 에틸알코올 용기에 담거나 분무형 고정액을 뿌려 고정하여 검체를 의뢰하여야 함

○ 위에 따라 실시된 검사 중 재검사가 필요한 경우에는 해당 검진기관이 확인하여 재검사를 실시하여야 함

○ 검체를 보관하는 냉장고는 온도 허용 범위가 정해져 있어야 함

○ 각 검체별 검사가 완료된 후에는 ｢폐기물관리법 시행규칙｣ 제14조에 따라 폐기되어야 함

라. 검체의 이송

○ 검체의 이송에 사용되는 용기는 보관 상태와 동일한 상태를 유지하여야 함

○ 검체 이송에 대한 관리를 위해 검체 이송 용기의 온도기록지를 두고 이에 대한 내용을 기록하여야 함

○ 검체검사를 위해 검체를 이송할 경우 24시간 이내에 검사를 완료하여야 한다. 단, 다음의 경우에는 예외를 인정함

- 보건복지부장관이 ｢국민건강보험법｣에 따라 보험료 경감을 위하여 정한 섬․벽지 지역의 경우 가장 가까운 뭍으로 이송하는 시간은 제외

- 간질환검사 중 B형간염 표면항원, B형간염 표면항체, C형간염 항체, 혈청알파태아단백검사는 분리된 혈청으로 -20℃이하 냉동 보관할 경우 10일 이내, 2〜8℃ 냉장 보관할 경우 5일 이내

○ 검체를 이송할 때에는 보관 상태와 동일한 상태로 검체를 이송하여야 하며, 혈청검체의 경우에는 2시간 이내에 원심분리(Gel Tube를 사용하지 않은 경우에는 혈구와 혈청을 분리)를 하여야 함

○ 병리검사를 위탁할 때에는 병리과에서 육안검사부터 시행할 수 있도록 검체를 바로 위탁하여야 하며 검진기관에서 미리 검체를 부분 제작 및 염색을 시행하여 슬라이드를 보내지 않아야 함

○ 검체를 인계하는 자와 인수하는 자는 각 검체에 대해 검체번호와 수검자번호가 일치하는지와 혈액 검체상태가 용혈, 황달, 혼탁 상태인지를 확인한 다음 상호 서명하여야 함

마. 검체검사 위탁 및 결과 통보

○ 검진기관이 검체검사를 위탁하고자 할 때에는 해당 검체와 “건강검진 검체검사 의뢰서”(별지 제18호 서식)를 문서 또는 전자문서교환(EDI) 및 Web(on-line system) 등의 방법을 이용하여 수탁기관에 송부하고 그 사본을 이 기준에서 정한 바에 따라 보존함

○ 수탁기관이 검체검사 결과를 통보하고자 할 때에는 “건강검진 검체검사 결과지”(별지 제19호 서식)를 문서 또는 전자문서교환(EDI) 또는 Web(on-line system) 등의 방법을 이용하여 검진기관에 송부하고 그 사본을 이 기준에 정한 바에 따라 보존함

○ 검진기관에서 사용 중인 검사의뢰서 및 수탁기관에서 사용 중인 검사결과지가 별지 제18호와 별지 제19호 서식 내용을 포함하는 경우 별지 서식을 갈음하여 사용할 수 있음

바. 검체검사와 관련한 서류의 보존

○ 검체검사 및 결과와 관련된 모든 문서 또는 전자적 방식으로 처리한 자료의 보존은 검사의뢰일 및 결과 통보일로부터 5년간 보관

사. 검사비용의 산정 및 정산

○ 검진기관이 검체검사를 위탁한 경우 검사비용은 ｢건강보험요양급여비용의 내역｣의 부록인 “검체검사 위탁에 관한 기준” 중 “검사비용” 기준을 따름

○ 검사비용은 국민건강보험공단이 검진기관에 지급하며, 검진기관과 수탁기관은 상호 정산

○ 검진기관이 수탁기관에 검진비용을 정산할 때 부당한 방법을 이용하여 일반적으로 지급하는 대가보다 현저하게 낮은 수준으로 비용을 지급하거나 지급받도록 강요하여서는 안됨

아. 정도 관리 등

○ 국민건강보험공단은 검진비용을 심사․지급함에 있어 필요한 경우 검진기관에 관련 자료를 제출하게 하거나 정도관리 실태 등을 확인할 수 있음

○ 국민건강보험공단이 현지 확인을 실시하는 경우는 아래와 같음

- 검체검사 위탁을 하지 않고, 허위로 검사비용의 일부 또는 전부를 청구한 사실이 확인된 때

- 위탁검사와 관련하여 국가건강검진 질서문란행위를 한 사실이 확인된 때

- 업무 관련 민원, 고발 등 기타 현지 확인이 필요하다고 판단한 경우

2. 검체검사 위탁에 관한 관리 기준

■ 건강검진 실시기준 [별지 제4호 서식]

보호자 성명

보호자 주민등록번호

보호자 연락처

수검자와의 관계

수검자 성명

수검자 생년월일

남 □ 여 □

E-mail(메일)주소

영유아건강검진은 영유아의 정상적인 성장과 발달을 확인하는 것이 목적이며, 특정 질환의 발견을 위한 것이 아닙니다. 이 사실을 이해하셨습니까?

예 □    아니요 □

신체진찰 중 생식기에 대한 진찰에 동의하십니까?

예 □    아니요 □

1. 아이의 생년월일 : ______년  ___월  ___일

2. 출생 시 키:  ____.____ cm    몸무게 : ____.____ kg (소수 첫째자리 까지, 단 미숙아는 둘째자리까지)    머리둘레: ____.____ cm

3. 아이가 미숙아로 태어났습니까?  ① 예 (분만 예정일은? _____년 ___월 ___일 혹은 재태연령 ____주 __일)  ② 아니요

4. 아이가 다태아로 태어났습니까?  ① 예 ( ____명 중 ___째)  ② 아니요

5. 지금까지 실시한 예방접종 횟수 (예방접종도우미 사이트 기록)

예방 접종 시행 횟수	비씨지	B형 간염

영양 교육 ① 예 ② 아니요 ③ 해당 없음
1	완전 모유 수유를 합니까?	①			②
2	밤중수유를 하면 유즙분비 호르몬이 증가하여 모유량이 증가합니다. 밤중수유를 하고 있습니까?	①	②			③
3	모유는 아이가 원할 때마다 수유를 해야 합니다. 아이가 배고픔을 표현하는 신호들(얼굴표정이나 몸짓)을 상세히 아십니까?	①	②			③
4	유선염, 유방울혈 등 유방에 문제가 생겼을 때 더 열심히 모유 수유를 해야 문제해결이 되는 것을 알고 있습니까?	①	②			③
5	완전 모유 수유 시에는 아이에게 비타민 D가 부족해질 수 있습니다. 비타민 D를 먹이고 있습니까?	①	②			③
6	수유 전에 유두 부위를 소독하지 않아도 된다는 것을 알고 있습니까?	①	②			③
7	이 시기에는 노리개 젖꼭지를 사용하지 않는 것을 권하고 있습니다. 이를 알고 있습니까?	①			②
8	황달 때문에 모유 수유를 중단한 적이 있습니까?	①	②			③
9	모유 수유 중인 엄마가 과하게 영양제, 약제, 한약제, 건강기능식품 등을 섭취하면 아이에게 영향을 미칠 수 있다는 것을 알고 있습니까?	①	②			③
안전사고 예방 교육 ① 예 ② 아니요
1	자동차 이동 시 단계별 카시트를 반드시 사용합니까?	①			②
2	아이를 안고 있는 상태에서 전화를 받거나, 커피를 마시거나, 가방을 들거나, 물건을 옮기거나, 떨어진 물건을 줍는 행동을 할 때는 반드시 아이를 난간이 있는 아이 침대 등에 내려놓은 후 행동해야 한다는 사실을 알고 있습니까?	①			②
3	아이를 안아 달랠 때, 심하게 흔들면 좋지 않다는 것을 알고 있습니까?	①			②
4	아이를 전기장판이나 온수매트 위에서 재운 적이 있습니까?	①			②
시각 관련 ① 예 ② 아니요
1	안구에 이상 소견이 보입니까?	①			②
2	가족 중에 눈과 관련된 유전질환(망막모세포종, 선천백내장, 선천녹내장 등)을 가진 사람이 있습니까?	①			②
청각 관련 ① 예 ② 아니요 ③ 해당 없음
1	큰 소리가 났을 때 아이가 잠에서 깨거나, 놀라거나, 표정 변화 등의 반응이 있습니까?	①			②
2	신생아 청각선별검사(청력검사)를 받았습니까?(미숙아인 경우 출생 예정일을 기준으로 1개월 이내)	①			②
3	신생아 청각선별검사에서 한쪽 또는 양쪽 귀에서 ‘재검(refer)’ 판정을 받았습니까?	①		②			③

수면 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이를 엎드려 재우거나 옆으로 눕혀서 재웁니까?	①			②
2	아이가 부모와 같은 잠자리(침대, 요 등)에서 함께 잡니까?	①			②
3	아이가 잘 때 이불은 가슴아래만 덮어주고 속싸개는 사용하지 않습니까?	①			②
4	아이 잠자리 주변에 인형이나 쿠션을 두거나, 범퍼침대나 푹신한 요, 카시트나 역류방지쿠션에서 아이를 재웁니까?	①			②
5	신생아는 밤낮 구분 없이 자고 깹니다. 아이의 수면 리듬에 맞추어 수유하는 것이 모유 수유를 촉진한다는 것을 알고 있습니까?	①			②
6	모유 수유가 영유아돌연사 증후군을 예방한다는 것을 알고 있습니까?	①			②
7	아이를 재우기 전에 목욕, 마사지, 자장가, 책읽기 등의 규칙적인 행동을 합니까?	①			②
8	함께 거주하는 가족이나 아이가 자주 접촉하는 사람 중에 흡연자가 있습니까?	①			②
신생아기 관련 ① 예 ② 아니요 ③ 모름
1	신생아 선천성 대사이상 검사를 받았습니까?	①		②		③
2	신생아 선천성 대사이상 검사에서 결과가 정상(음성 또는 이상 없음) 판정을 받았습니까?	①		②		③
3	출생 후 아이가 산후조리원에서 지낸 적이 있습니까?	①			②
4	모자 동실(엄마와 아이가 같은 방에서 지내는 방식)을 얼마나 하였습니까? ① 4시간 이내 ② 낮 동안만 ③ 하루 종일 ④ 안 함
5	아이의 최근 대변 색깔과 비슷한 색깔은 어느 것인가요? ① ② ③ ④ 해당 없음 초록색, 짙은 노란색, 레몬색, 콩비지색, 짙은 초록색 황금색, 갈색 회색, 흰색
엉덩이 관절 관련 ① 예 ② 아니요 ③ 모름
1	임신말기까지 ‘둔위(태아의 다리가 아래를 향하는 자세)’가 지속되었습니까?	①	②			③
2	‘양수과소증(양수가 조금밖에 없는 상태)’이 있었습니까?	①	②			③
3	가족(부모나 형제) 중 발달성 고관절 이형성증(영아기에 엉덩이 관절에 문제가 있는 증상) 환자가 있습니까?	①	②			③
개인위생 관련 ① 예 ② 아니요
1	아이의 입술에 직접 뽀뽀를 할 때가 있습니까?	①			②
2	아이의 기저귀를 갈고 난 후, 항상 손을 씻습니까?	①			②

※ 정해진 검진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진 비용은 부당이득금으로 환수됩니다.      210mmx279mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 건강검진 실시기준 [별지 제4호의3 서식]

수검자 성명

주민등록번호

보호자 연락처

보호자 성명

수검자와의 관계

E-mail(메일)주소

영유아건강검진은 영유아의 정상적인 성장과 발달을 확인하는 것이 목적이며, 특정 질환의 발견을 위한 것이 아닙니다. 이 사실을 이해하셨습니까?

예 □    아니요 □

신체진찰 중 생식기에 대한 진찰에 동의하십니까?

예 □    아니요 □

1. 아이의 생년월일 : ______년  ___월  ___일	2. 출생 시 몸무게 : ____.____ kg (소수 첫째자리 까지, 단 미숙아는 둘째자리까지)

3. 아이가 미숙아로 태어났습니까?  ① 예 (분만 예정일은? _____년 ___월 ___일 혹은 재태연령 ____주 __일)  ② 아니요

4. 지금까지 실시한 예방접종 횟수 (예방접종도우미 사이트 기록)

예방 접종 시행 횟수	비씨지	B형 간염	디피티	소아마비(폴리오)	폐구균	B형 헤모필루스균

5.  발달 문제(발달지연, 발달장애 등)로 진단을 받았거나 치료 중인 질환이 있습니까? (있다면 구체적인 진단명은? )
① 예(                                                                        )  ② 아니요

영양 교육 ① 예 ② 아니요
1	이유기 보충식(이유식)을 하루 3번 먹입니까?	①		②
2	이유기 보충식(이유식)에 곡류, 채소, 과일, 달걀, 생선, 고기가 들어갑니까?	①		②
3	현재 모유 수유를 지속하고 있습니까?	①		②
4	아이의 알레르기나 천식을 걱정해서 특별히 피하거나 제한하는 음식이 있습니까?	①		②
5	9개월부터 아이가 컵을 사용하여 스스로 먹어야 한다는 것을 알고 있습니까?	①		②
6	완전 모유 수유를 언제까지 하셨습니까? (분유나 이유식 없이 모유만 먹인 기간을 말합니다.) 해당하지 않는 경우 “0”으로 답해 주시기 바랍니다.( )개월
구강 교육 ① 예 ② 아니요 ③ 해당 없음
1	밤 중 수유(모유나 분유병 모두 포함)를 하고 있습니까?	①		②
2	아이가 분유병을 떼고 컵으로 마시는 연습을 하고 있습니까?	①	②		③
3	충치가 의심되거나 치아 색깔 또는 모양이 이상해 보이는 치아가 있습니까?	①	②		③
4	현재 아이의 잇몸 밖으로 난 치아는 몇 개입니까? 치아 ( )개
5	아이의 치아를 적어도 하루 두 번 이상 닦아 줍니까?	①	②		③
청각 관련 ① 예 ② 아니요
1	출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 아이가 5일 이상 입원한 적이 있습니까?	①		②
2	가족(부모나 친척) 중에 어려서부터 청력저하(난청)를 가진 사람이 있습니까?	①		②
3	아이의 한쪽 귀나 양쪽 귀가 ‘난청’으로 진단받은 적이 있습니까?	①		②
시각 관련 ① 예 ② 아니요
1	아이가 눈을 잘 맞춥니까?	①		②
2	아이의 눈동자의 위치가 이상합니까? (안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)	①		②
3	아이의 두 눈동자(동공)에 차이(크기, 색상, 불빛반사)가 있습니까?	①		②

정서 및 사회성 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이가 엄마 또는 양육자와 함께 새로운 놀이나 장난감을 가지고 상호작용하며 노는 것을 좋아합니까?	①	②
2	아이가 엄마 또는 양육자의 행동을 모방합니까?	①	②
3	아이가 낯선 사람을 두려워하지만, 엄마 또는 양육자와 함께 있으면 호기심을 가지고 가까이 갑니까?	①	②
4	엄마 또는 양육자가 없으면 아이가 불안해하지만, 엄마 또는 양육자가 돌아오면 편안해집니까?	①	②
5	아이가 까꿍놀이 등의 상호 놀이 시 웃고 즐거움을 표현합니까?	①	②
안전사고 예방 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이가 땅콩, 옥수수 알갱이, 포도, 단추, 작은 장난감 등 입에 들어가는 작은 물건을 가지고 놀다가 질식할 수 있는 위험이 있다는 사실을 알고 있습니까?	①	②
2	아이가 자석이나 버튼 배터리(단추형 전지) 등을 삼키면 장에 천공이 생기는 등 위험한 합병증이 발생할 수 있다는 사실을 알고 있습니까?	①	②
3	감전 위험이 있는 전기 제품, 전기 코드, 전기 콘센트 등에 아이 손이 닿지 않도록 해 놓습니까?	①	②
4	집 내부의 계단, 창문, 베란다에 안전문이나 걸쇠 등 아이를 위한 안전장치를 해놓았습니까?	①	②
5	아이의 침대를 창문이나 커튼에서 떨어진 곳에 두었습니까?	①	②
6	가스레인지 위의 주방기구(냄비, 프라이팬 등) 손잡이를 아이 손이 닿지 않는 방향으로 돌려놓습니까?	①	②
7	목욕통, 욕조나 화장실 안에 아이를 잠시라도 혼자 둔 적이 있습니까?	①	②
8	자동차 이동 시 단계별 카시트를 반드시 사용합니까?	①	②
개인위생 관련 ① 예 ② 아니요
1	12개월 이전에는 꿀을 먹이면 안 된다는 것을 알고 있습니까?	①	②
2	외출하고 돌아와서 항상 물과 비누를 이용하여 아이의 손을 씻겨줍니까?	①	②

※ 정해진 검진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진 비용은 부당이득금으로 환수됩니다.	210mmx279mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

■ 건강검진 실시기준 [별지 제4호의4 서식]

수검자 성명

주민등록번호

보호자 연락처

보호자 성명

수검자와의 관계

E-mail(메일)주소

영유아건강검진은 영유아의 정상적인 성장과 발달을 확인하는 것이 목적이며, 특정 질환의 발견을 위한 것이 아닙니다. 이 사실을 이해하셨습니까?

예 □    아니요 □

1. 아이의 생년월일 : ______년  ___월  ___일	2. 출생 시 몸무게 : ____.____ kg(소수 첫째자리 까지, 단 미숙아는 둘째자리까지)

3. 아이가 미숙아로 태어났습니까?  ① 예 (분만 예정일은? _____년 ___월 ___일 혹은 재태연령 ____주 __일)  ② 아니요

4. 지금까지 실시한 예방접종 횟수 (예방접종도우미 사이트 기록)

예방 접종 시행 횟수	비씨지	B형 간염	디피티	소아마비(폴리오)	폐구균	B형 헤모필루스균	홍역□볼거리□풍진	수두	일본뇌염

5.  발달 문제(발달지연, 발달장애 등)로 진단을 받았거나 치료 중인 질환이 있습니까? (있다면 구체적인 진단명은? )
① 예(                                                                        )  ② 아니요

영양 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이의 식습관에 문제가 있다고 생각합니까?	①	②
2	아이가 먹는 음식에 간을 합니까?	①	②
3	아이가 당분이 첨가된 음료수나 과일주스를 마십니까?	①	②
4	통곡물 섭취가 건강에 도움이 되는 것을 알고 있습니까?	①	②
5	아이에게 식사 외에 비타민, 무기질 등의 건강 기능식품을 주고 있습니까?	①	②
대소변가리기 교육 ① 예 ② 아니요
1	이전에 비해 아이의 소변보는 간격이 늘어나고 있습니까?(두 시간 정도)	①	②
2	아이가 혼자서 바지를 내릴 수 있습니까?	①	②
3	아이가 대소변을 의미하는 말(응가, 쉬 등)을 알아듣거나 표현할 수 있습니까?	①	②
4	아이가 유아용 변기에 관심을 보입니까?	①	②
5	대소변 가리기를 시도해 보신 적이 있습니까?	①	②
정서 및 사회성 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이가 원하는 것이나 관심 있는 물건을 시선이나 손가락으로 가리킵니까?	①	②
2	아이가 다른 아이들과 놀거나 관심을 보입니끼까?	①	②
3	아이가 때때로 엄마 또는 양육자 곁을 떠나 혼자 주변을 살펴봅니까?	①	②
4	아이가 불안해하다가도 엄마 또는 양육자 곁에서는 안심합니까?	①	②
5	아이가 엄마 또는 양육자가 웃을 때 같이 즐거워하며 잘 웃습니까?	①	②
6	아이가 화가 났을 때 엄마 또는 양육자가 달랠 수 있습니까?	①	②
개인위생 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이가 외출하고 돌아와서 물과 비누를 이용 하여 손을 씻습니까?	①	②
2	아이가 눈, 코, 입을 손으로 자주 만집니까?	①	②
3	외출 할 때 물과 비누로 아이의 손을 씻겨줄 수 없는 경우에 대비해 알코올 성분이 있는 손세정제를 휴대합니까?	①	②
시각 관련 ① 예 ② 아니요
1	아이가 눈을 잘 맞추지 못하거나 눈동자가 흔들리는(떨리는) 증상이 있습니까?	①	②
2	아이가 정면에 있는 사물을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?	①	②
3	책, TV, 물건 등을 볼 때 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?	①	②
4	아이의 눈이 가끔 가운데로 몰리거나 밖으로 향합니까?	①	②

전자 미디어 노출 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이와 함께 있을 때 부모가 전자미디어 (예: 스마트폰, TV, 태블릿PC 등)를 사용합니까?	①	②
2	아이가 전자미디어로 무엇을 보는지 알고 있습니까?	①	②
3	다음은 전자미디어 사용에 대한 규칙입니다. 아이가 전자미디어를 사용하는 장소에 대한 규칙이 있습니까?	①	②
4	아이가 전자미디어를 사용하는 요일에 대한 규칙이 있습니까?	①	②
5	아이가 전자미디어를 사용하는 시간에 대한 규칙이 있습니까?	①	②
6	아이의 하루 평균 전자미디어 노출시간은 얼마나 됩니까? ① 전혀 없음 ② 1시간 미만 ③ 2시간 미만 ④ 2시간 이상
안전사고 예방 교육 ① 예 ② 아니요
1	약이나 화학제품(표백제. 세제 등), 날카로운 물건을 아이 손이 닿지 않도록 보관합니까?	①	②
2	아이의 침대를 창문이나 커튼에서 떨어진 곳에 두었습니까?	①	②
3	집 내부의 계단, 창문, 베란다에 안전문이나 걸쇠 등 아이를 위한 안전장치를 해놓았습니까?	①	②
4	가스레인지 위의 주방기구(냄비, 프라이팬 등) 손잡이를 아이 손이 닿지 않는 방향으로 돌려놓습니까?	①	②
5	감전 위험이 있는 전기 제품, 전기 코드, 전기 콘센트 등에 아이 손이 닿지 않도록 해 놓습니까?	①	②
6	목욕탕, 욕조나 화장실 안에 잠시라도 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?	①	②
7	자동차 이동 시 단계별 카시트를 반드시 사용합니까?	①	②
8	차 안에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?	①	②
청각 관련 ① 예 ② 아니요
1	출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 아이가 5일 이상 입원한 적이 있습니까?	①	②
2	가족(부모나 친척) 중 어려서부터 청력저하 (난청)를 가진 사람이 있습니까?	①	②
3	아이가 급성중이염(이통, 발열 등)을 여러 번 앓은 적이 있습니까? (6개월간 4회 이상, 1년간 6회 이상)	①	②
4	아이의 한쪽 귀나 양쪽 귀가 ‘난청’으로 진단받은 적이 있습니까?	①	②
5	아이의 한쪽 또는 양쪽 귀에 보청기 또는 인공와우를 착용하고 있습니까?	①	②

※ 정해진 검진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진 비용은 부당이득금으로 환수됩니다.	210mmx279mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

■ 건강검진 실시기준 [별지 제4호의5 서식]

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영유아건강검진은 영유아의 정상적인 성장과 발달을 확인하는 것이 목적이며, 특정 질환의 발견을 위한 것이 아닙니다. 이 사실을 이해하셨습니까?

예 □    아니요 □

1. 아이의 생년월일 : ______년  ___월  ___일	2. 출생 시 몸무게 : ____.____ kg (소수 첫째자리 까지, 단 미숙아는 둘째자리까지)

3. 아이가 미숙아로 태어났습니까?  ① 예 (분만 예정일은? _____년 ___월 ___일 혹은 재태연령 ____주 __일)  ② 아니요

4. 지금까지 실시한 예방접종 횟수 (예방접종도우미 사이트 기록)

예방 접종 시행 횟수	비씨지	B형 간염	디피티	소아마비(폴리오)	폐구균	B형 헤모필루스균	홍역□볼거리□풍진	수두	일본뇌염

5.  발달 문제(발달지연, 발달장애 등)로 진단을 받았거나 치료 중인 질환이 있습니까? (있다면 구체적인 진단명은? )
① 예(                                                                        )  ② 아니요

영양 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이의 식습관에 문제가 있다고 생각합니까?	①	②
2	아이가 하루에 세 번 식사를 합니까?	①	②
3	통곡물 섭취가 건강에 도움이 되는 것을 알고 있습니까?	①	②
4	아이가 매일 가족과 함께 식사를 합니까?	①	②
5	아이가 단 음식을 많이 먹습니까?	①	②
6	모유를 조금이라도 먹인 기간이 생후 몇 개월까지입니까? 모유 수유를 하지 않으신 경우 “0”으로 답해 주시기 바랍니다. ( )개월
대소변가리기 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이가 대소변을 가립니까?	①	②
2	아이가 유아용 변기를 잘 사용합니까?	①	②
3	아이가 대변을 볼 때, 규칙적이며 힘들어하지 않습니까?	①	②
4	아이가 대소변 실수를 두려워합니까?	①	②
정서 및 사회성 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이가 주변 자극(사람, 장난감, 음식 등)에 관심을 보입니까?	①	②
2	아이가 다른 아이들에게 관심을 보이고 함께 놉니까?	①	②
3	아이가 어른이나 다른 아이들의 행동을 따라하거나 흉내 냅니까?	①	②
4	아이가 엄마 또는 양육자와 잠시 동안 떨어져 있을 수 있습니까?	①	②
5	아이가 말이나 몸짓으로 자신의 감정을 표현할 수 있습니까? (예: 아이가 말로 ‘사랑해’, ‘좋아해’, ‘싫어해’ 표현을 합니까? 몸짓을 포옹을 하거나 입맞춤 또는 볼맞춤 등을 합니까?)	①	②
6	화가 나거나 울더라도 아이 스스로 혹은 조금 달래주면 진정할 수 있습니까?	①	②
개인위생 관련 ① 예 ② 아니요
1	아이가 대·소변을 본 후 항상 물과 비누를 이용하여 손을 씻습니까?	①	②

취학 전 준비 교육(누리과정) ① 예 ② 아니요
1	아이가 달리기와 점프 둘 다 할 수 있습니까?	①	②
2	아이가 규칙적으로 식사하고 잠을 잡니까?	①	②
3	아이가 다른 사람이 들려주는 짧고 재미있는 이야기를 알아듣고 이해할 수 있습니까?	①	②
4	아이가 듣는 사람을 바라보며 말할 수 있습니까?	①	②
5	아이가 친구들의 놀이에 관심을 보입니까?	①	②
6	(간단한 규칙 준수) 아이가 자기 차례를 기다릴 수 있습니까?	①	②
7	아이가 손가락으로(사물을 가리키거나 손가락을 꼽으며) 셋까지 셀 수 있습니까?	①	②
8	아이가 언제부터 어린이집이나 유치원에 다니기 시작했습니까? (유치원이나 어린이집에 다니는 아동의 경우에만 응답) ① ( )개월 ② 해당 없음
청각 관련 ① 예 ② 아니요
1	출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 아이가 5일 이상 입원한 적이 있습니까?	①	②
2	가족(부모나 친척) 중 어려서부터 청력저하 (난청)를 가진 사람이 있습니까?	①	②
3	아이가 급성중이염(이통, 발열 등)을 여러 번 앓은 적이 있습니까? (6개월간 4회 이상, 1년간 6회 이상)	①	②
4	아이의 한쪽 귀나 양쪽 귀가 ‘난청’으로 진단받은 적이 있습니까?	①	②
5	아이의 한쪽 또는 양쪽 귀에 보청기 또는 인공와우를 착용하고 있습니까?	①	②
시각 관련 ① 예 ② 아니요
1	아이가 정면에 있는 사물을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?	①	②
2	책, TV, 물건 등을 볼 때 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?	①	②
3	아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?	①	②

※ 정해진 검진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진 비용은 부당이득금으로 환수됩니다.	2210mmx279mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

■ 건강검진 실시기준 [별지 제4호의6 서식]

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영유아건강검진은 영유아의 정상적인 성장과 발달을 확인하는 것이 목적이며, 특정 질환의 발견을 위한 것이 아닙니다. 이 사실을 이해하셨습니까?

예 □    아니요 □

1. 아이의 생년월일 : ______년  ___월  ___일	2. 출생 시 몸무게 : ____.____ kg (소수 첫째자리 까지, 단 미숙아는 둘째자리까지)

3. 아이가 미숙아로 태어났습니까?  ① 예 (분만 예정일은? _____년 ___월 ___일 혹은 재태연령 ____주 __일)  ② 아니요

4. 지금까지 실시한 예방접종 횟수 (예방접종도우미 사이트 기록)

예방 접종 시행 횟수	비씨지	B형 간염	디피티	소아마비(폴리오)	폐구균	B형 헤모필루스균	홍역□볼거리□풍진	수두	일본뇌염

5.  발달 문제(발달지연, 발달장애 등)로 진단을 받았거나 치료 중인 질환이 있습니까? (있다면 구체적인 진단명은? )
① 예(                                                                        )  ② 아니요

안전사고 예방 교육 ① 예 ② 아니요
1	집 내부의 계단, 창문, 베란다에 안전문이나 걸쇠 등 아이를 위한 안전장치를 해놓았습니까?	①	②
2	어린이 풀이나 욕조 안에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?	①	②
3	양초, 라이터, 전기기구와 전깃줄을 아이 손에 닿지 않는 곳에 보관합니까?	①	②
4	아이가 자전거, 인라인 스케이트, 씽씽카 등을 탈 때 항상 헬멧과 보호대를 사용합니까?	①	②
5	차가 다니는 길에서 아이가 놀 때가 있습니까?	①	②
6	자동차 이동 시 단계별 카시트나 보조의자를 반드시 사용합니까?	①	②
영양 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이가 하루에 세 번 식사를 합니까?	①	②
2	아이가 생우유를 하루에 두 잔(500mL) 정도 마십니까?	①	②
3	통곡물 섭취가 건강에 도움이 되는 것을 알고 있습니까?	①	②
4	아이가 당분이 첨가된 음료수(탄산음료, 스포츠음료, 어린이용 음료 등)나 과일주스를 피하고 있습니까?	①	②
5	아이가 먹는 음식은 싱겁게 조리하는 편입니까?	①	②
시각 관련 ① 예 ② 아니요
1	아이가 정면에 있는 사물을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?	①	②
2	책, TV, 물건 등을 볼 때 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?	①	②
3	아이의 눈이 가끔 가운데로 몰리거나 밖으로 향합니까?	①	②

정서 및 사회성 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이가 원하거나 생각하는 것을 대다수의 상대가 이해할 수 있게 말로 표현할 수 있습니까?	①		②
2	아이가 또래와 노는 것을 좋아합니까?	①		②
3	아이가 역할 놀이를 할 수 있습니까?	①		②
4	예전에 비해 아이가 짜증을 내거나 화를 내는 일이 줄어들고 있습니까?	①		②
5	아이가 다른 사람의 감정에 공감하는 것을 언어적, 비언어적 표현(공감의 말, 또는 표정과 행동)을 통해 확인할 수 있습니까?	①		②
6	아이가 협동놀이(서로 역할을 정해서 놀이를 하거나 협동하며 충분히 상호관계를 이루어 함께 어울림)를 할 수 있습니까?	①		②
수면 관련 ① 예 ② 아니요
1	아이가 저녁 몇 시쯤 잠이 듭니까? ① 9시 전 ② 9-10시전 ③ 10-11시전 ④ 11-12시전 ⑤ 12시 이후
2	아이가 코를 고는 날이 일주일에 3일 이상 있습니까?	①		②
3	아이가 하루 평균 몇 시간 잠을 잡니까? ① 낮잠: ( )시간 ( )분 ② 밤잠: ( )시간 ( )분
4	아이의 수면에 문제가 있습니까?	①		②
청각 관련 ① 예 ② 아니요 ③ 해당 없음
1	출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 아이가 5일 이상 입원한 적이 있습니까?	①			②
2	가족(부모나 친척) 중 어려서부터 청력저하(난청)를 가진 사람이 있습니까?	①			②
3	아이의 한쪽 귀나 양쪽 귀가‘난청’으로 진단받은 적이 있습니까?	①			②
4	아이가 급성중이염(이통, 발열 등)을 여러 번 앓은 적이 있습니까? (6개월간 4회 이상, 1년간 6회 이상)	①			②
5	귓속말검사를 시행하였습니까?	①			②
6	귓속말검사에서 아이가 모든 그림을 정확히 가리켜 맞혔습니까?	①	②			③

※ 정해진 검진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진 비용은 부당이득금으로 환수됩니다.	210mmx279mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

■ 건강검진 실시기준 [별지 제4호의7 서식]

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영유아건강검진은 영유아의 정상적인 성장과 발달을 확인하는 것이 목적이며, 특정 질환의 발견을 위한 것이 아닙니다. 이 사실을 이해하셨습니까?

예 □    아니요 □

1. 아이의 생년월일 : ______년  ___월  ___일	2. 출생 시 몸무게 : ____.____ kg (소수 첫째자리 까지, 단 미숙아는 둘째자리까지)

3. 아이가 미숙아로 태어났습니까?  ① 예 (분만 예정일은? _____년 ___월 ___일 혹은 재태연령 ____주 __일)  ② 아니요

4. 지금까지 실시한 예방접종 횟수 (예방접종도우미 사이트 기록)

예방 접종 시행 횟수	비씨지	B형 간염	디피티	소아마비(폴리오)	폐구균	B형 헤모필루스균	홍역□볼거리□풍진	수두	일본뇌염

5.  발달 문제(발달지연, 발달장애 등)로 진단을 받았거나 치료 중인 질환이 있습니까? (있다면 구체적인 진단명은? )
① 예(                                                                        )  ② 아니요

안전사고 예방 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이가 자전거나 인라인 스케이트를 탈 때 항상 헬멧, 보호대를 사용합니까?	①	②
2	차가 다니는 길에서 아이가 놀 때가 있습니까?	①	②
3	자동차 이동 시 단계별 카시트나 보조 의자를 반드시 사용합니까?	①	②
4	아이가 물놀이 할 때 지켜야 할 규칙을 알고 있습니까?	①	②
5	양초, 라이터, 전기기구와 전깃줄을 아이 손에 닿지 않는 곳에 보관합니까?	①	②
6	의약품이나 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등) 혹은 날카로운 물건 등을 아이의 손이 닿지 않는, 잠기는 곳에 보관합니까?	①	②
시각 관련 ① 예 ② 아니요
1	아이의 눈이 가끔 멍하거나 초점이 이상할 때가 있습니까?	①	②
전자미디어 노출 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이가 전자미디어(예: 스마트폰, TV, 태블릿PC 등)로 무엇을 보는지 알고 있습니까?	①	②
2	전자미디어 사용에 대한 규칙이 있습니까?	①	②
3	아이가 전자미디어 사용규칙을 지킵니까?	①	②
4	아이의 하루 평균 전자미디어 노출시간은 얼마나 됩니까? ① 전혀 없음 ② 1시간 미만 ③ 2시간 미만 ④ 2시간 이상

영양 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이가 건강한 식습관을 가지고 있습니까?	①	②
2	아이가 물 대신 음료수, 과일주스를 선호하여 자주 마십니까?	①	②
3	아이가 매일 유제품(우유, 플레인 요거트, 치즈 등)을 먹습니까?	①	②
4	아이가 일반우유 대신 저지방우유를 마시고 있습니까?	①	②
5	아이가 매일 다양한 잡곡, 채소, 과일을 섭취 하고 있습니까?	①	②
6	아이가 간식이나 외식 시 달고 짜고 기름진 인스턴트 식품이나 패스트푸드를 자주 먹습니까?(예를 들어 과자, 아이스크림, 햄버거, 치킨, 피자 등 )	①	②
7	아이가 TV, 동영상, 스마트폰, 게임 등을 하는 시간이 하루 2시간 이상입니까?	①	②
8	아이가 하루 1시간 이상 숨차고 땀이 날 정도로 뛰어 놀거나 운동을 합니까?	①	②
청각 관련 ① 예 ② 아니요
1	출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 아이가 5일 이상 입원한 적이 있습니까?	①	②
2	가족(부모나 친척) 중 어려서부터 청력저하 (난청)를 가진 사람이 있습니까?	①	②
3	아이의 듣기와 말하기에서 걱정되는 문제가 있습니까?	①	②
4	원활한 초등학교 생활을 위해 아이가 청력검사(순음청력검사)를 받았습니까?	①	②
5	아이의 한쪽 귀나 양쪽 귀가 ‘난청’으로 진단받은 적이 있습니까?	①	②
6	아이의 한쪽 또는 양쪽 귀에 보청기 또는 인공와우를 착용하고 있습니까?	①	②

※ 정해진 검진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진 비용은 부당이득금으로 환수됩니다.	210mmx279mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

■ 건강검진 실시기준 [별지 제4호의8 서식]

수검자 성명

주민등록번호

보호자 연락처

보호자 성명

수검자와의 관계

E-mail(메일)주소

영유아건강검진은 영유아의 정상적인 성장과 발달을 확인하는 것이 목적이며, 특정 질환의 발견을 위한 것이 아닙니다. 이 사실을 이해하셨습니까?

예 □    아니요 □

1. 아이의 생년월일 : ______년  ___월  ___일	2. 출생 시 몸무게 : ____.____ kg (소수 첫째자리 까지, 단 미숙아는 둘째자리까지)

3. 아이가 미숙아로 태어났습니까?  ① 예 (분만 예정일은? _____년 ___월 ___일 혹은 재태연령 ____주 __일)  ② 아니요

4. 지금까지 실시한 예방접종 횟수 (예방접종도우미 사이트 기록)

예방 접종 시행 횟수	비씨지	B형 간염	디피티	소아마비(폴리오)	폐구균	B형 헤모필루스균	홍역□볼거리□풍진	수두	일본뇌염

5.  발달 문제(발달지연, 발달장애 등)로 진단을 받았거나 치료 중인 질환이 있습니까? (있다면 구체적인 진단명은? )
① 예(                                                                        )  ② 아니요

안전사고 예방 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이가 자전거나 인라인 스케이트를 탈 때 항상 헬멧, 보호대를 사용합니까?	①	②
2	아이 혼자 길을 건너다닌 적이 있습니까?	①	②
3	자동차 이동 시 단계별 카시트나 보조의자를 반드시 사용합니까?	①	②
4	화재 발생 시 신고하는 번호를 아이가 알고 있습니까?	①	②
5	놀이터에서 아이를 혼자 놀게 한 적이 있습니까?	①	②
영양 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이가 건강한 식습관을 가지고 있습니까?	①	②
2	아이가 매일 아침식사를 합니까?	①	②
3	아이가 물 대신 음료수, 과일주스를 선호하여 자주 마십니까?	①	②
4	아이가 매일 유제품(우유, 플레인 요거트, 치즈 등)을 먹습니까?	①	②
5	아이가 일반우유 대신 저지방우유를 마시고 있습니까?	①	②
6	아이가 매일 다양한 잡곡, 채소, 과일을 섭취하고 있습니까?	①	②
7	아이가 간식이나 외식 시 달고 짜고 기름진 인스턴트식품이나 패스트푸드를 자주 먹습니까?(예를 들어, 과자, 아이스크림, 햄버거, 치킨, 피자 등)	①	②
8	아이가 학습 외의 목적으로 TV, 동영상, 스마트폰, 컴퓨터, 게임 등을 하는 시간이 하루 2시간 이상입니까?	①	②
9	아이가 하루 1시간 이상 숨차고 땀이 날 정도로 뛰어 놀거나 운동을 합니까?	①	②
개인위생 관련 ① 예 ② 아니요
1	아이가 만6세 이전에 받아야 하는 모든 정기 예방접종을 완료하였습니까?	①	②
2	아이가 기침이나 재채기를 할 때에 무엇으로 가리고 합니까? ① 손 ② 옷소매	①	②
3	아이가 코를 풀거나 손으로 가리고 기침이나 재채기를 한 경우 항상 손을 씻도록 가르칩니까?	①	②

취학 전 준비 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이가 어린이집이나 유치원 수업시간 동안 한 자리에 앉아 있을 수 있습니까?	①		②
2	아이가 자고 일어나는 시간이 규칙적입니까?	①		②
3	아이가 다른 친구들과 잘 어울려 놉니까?(예 : 아이가 친구와 놀면서 양보할 줄 압니까?)	①		②
4	아이가 어른의 지시를 따르고 부모 또는 양육자나 선생님이 정해준 규칙을 지킵니까?	①		②
5	아이가 자신이 하고자 하는 말을 분명하고 조리 있게 말할 수 있습니까?	①		②
6	아이가 도움이 필요할 때 다른 사람에게 도움을 요청할 수 있습니까?	①		②
7	아이가 숫자를 20까지 세고 손가락으로 한 자릿수 덧셈을 할 수 있습니까?	①		②
8	아이가 대소변을 보고 난 뒤, 혼자서 처리할 수 있습니까?	①		②
9	아이가 산만하거나 집중력이 떨어진다고 생각하십니까?	①		②
청각 관련 ① 예 ② 아니요
1	출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 아이가 5일 이상 입원한 적이 있습니까?	①		②
2	가족(부모나 친척) 중 어려서부터 청력저하 (난청)를 가진 사람이 있습니까?	①		②
3	아이의 듣기와 말하기에서 걱정되는 문제가 있습니까?	①		②
4	원활한 초등학교 생활을 위해 아이가 청력검사(순음청력검사)를 받았습니까?	①		②
5	아이의 한쪽 귀나 양쪽 귀가 ‘난청’으로 진단받은 적이 있습니까?	①		②
6	아이의 한쪽 또는 양쪽 귀에 보청기 또는 인공와우를 착용하고 있습니까?	①		②
시각 관련 ① 예 ② 아니요 ③ 해당 없음
1	영유아건강검진 결과에서 안과 진료를 권유받아 안과를 방문하신 적이 있습니까?	①	②		③

※ 정해진 검진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진 비용은 부당이득금으로 환수됩니다.	210mmx279mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

■건강검진 실시기준 [별지 제6호서식]                                                                                 (2쪽 중 1쪽)

일반건강검진 결과통보서

수검자 성명		주민등록번호
검진일		검진장소	[ ] 내원 [ ] 출장

건강검진 종합소견

판정 -  □ 정상A	□ 정상B(경계)
□ 일반 질환의심      □ 고혈압･당뇨병 질환의심     □ 유질환자

◆ ○○○님은 일반건강검진 그 외     ,      ,    검사를 받으셨습니다.

* 생활습관평가는 생활습관평가 결과지와 처방전을 참고하십시오.

◆ ○○○님은 다음 사항에 대한 관리가 필요합니다.

▷ 의심 질환

※ 고혈압‧당뇨병이 의심되는 분은 병‧의원(종합병원, 상급종합병원 제외), 폐결핵이 의심되는 분은 병․의원에서 검진받은 연도의 다음연도 1월 31일까지 최초 1회 본인부담 없이 해당 질환에 대한 진찰 및 검사*가 가능하니 꼭 받으시기 바랍니다.

* 폐결핵: 진찰 및 상담, 객담(가래) 도말검사 및 배양검사, 핵산증폭검사(종합병원, 상급종합병원 포함)

* ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호 타목 및 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣에 따라 본인부담 면제 (의료급여수급권자는 ｢의료급여법｣에 따라 가능)

▷ 유질환

▷ 생활습관 관리

▷ 기타

※ 이 결과통보서는 근로자의 채용기관이 요구하는 “채용신체검사서”로 대체될 수 있음.    210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■건강검진 실시기준 [별지 제6호서식]                                                                                 (2쪽 중 2쪽)

*혈액검사 결과는 검진기관별로 검사방법 등에 따라 정상A, 정상B, 질환의심 기준 수치가 다를 수 있습니다.

구분	목표질환	검사항목	결과 (참고치)
계측검사	비만/복부비만	키(cm) 및 몸무게(kg)	/
		체질량지수(kg/㎡)		[ ] 저체중 (18.5미만)		[ ] 정상 (18.5-24.9)		[ ] 과체중 (25-29.9)	[ ] 비만 (30이상)
		허리둘레(cm)		[ ] 정상			[ ] 복부 비만(남 90 이상, 여 85 이상)
	시각이상	시력(좌우)	/		[ ] 교정
	청각이상	청력(좌우)	/		[ ] 교정		[ ] 정상	[ ] 질환의심(40dB 이상)
	고혈압 (수축기/이완기)	/ mmHg	[ ] 정상 [ ] 유질환자 [ ] 고혈압 전단계 (수축기 120-139 또는 이완기 80-89) [ ] 고혈압의심 (수축기 140 이상 또는 이완기 90 이상)

혈액검사	빈혈 등	혈색소(g/dL)		남 13-16.5 여 12-15.5	[ ] 정상 [ ] 빈혈 의심	[ ] 기타
	당뇨병	공복혈당(mg/dL)		100미만	[ ] 정상 [ ] 공복혈당장애 의심	[ ] 유질환자 [ ] 당뇨병 의심
	이상지질혈증	총콜레스테롤(mg/dL)		200미만	[ ] 정상 [ ] 고콜레스테롤혈증 의심 [ ] 고중성지방혈증 의심 [ ] 낮은 HDL 콜레스테롤 의심 [ ] 유질환자
		고밀도 콜레스테롤(mg/dL)		60이상
		중성지방(mg/dL)		150미만
		저밀도 콜레스테롤(mg/dL)		130미만
	신장질환	혈청 크레아티닌(mg/dL)		1.5이하	[ ] 정상 [ ] 신장기능 이상 의심
		신사구체여과율 (e-GFR) (mL/min/1.73㎡)		60이상
	간장질환	AST(SGOT)(IU/L)		40이하	[ ] 정상 [ ] 간기능 이상 의심
		ALT(SGPT)(IU/L)		35이하
		감마지티피(γGTP)(IU/L)		남 63이하 여 35이하

요검사	요단백	[ ] 정상 [ ] 경계 [ ] 단백뇨 의심

영상검사	흉부촬영	[ ] 정상	[ ] 비활동성 폐결핵	[ ] 질환의심:	[ ] 기타:

진찰 (문진)	과거병력		약물치료
	생활습관	[ ] 금연 필요 [ ] 절주 필요 [ ] 신체활동 필요 [ ] 근력운동 필요 * 담당 의사와 상담하십시오.

	실시대상자 여부	결과
B형간염	[ ] 해당 [ ] 비해당	표면항원		[ ] 일반 [ ] 정밀 ( )
		표면항체		[ ] 일반 [ ] 정밀 ( )
		[ ] 항체 있음 [ ] 항체 없음 [ ] B형간염 보유자 의심 [ ] 판정보류
우울증	[ ] 해당 [ ] 비해당	[ ] 우울증상이 없음 (0~4점) [ ] 가벼운 우울증상 (5~9점) [ ] 중간 정도 우울증 의심 (10~19점) [ ] 심한 우울증 의심 (20~27점)
인지기능장애	[ ] 해당 [ ] 비해당	[ ] 특이소견 없음 (0~5점) [ ] 인지기능 저하 의심 (6점 이상)
골밀도검사	[ ] 해당 [ ] 비해당	측정부위	T-점수	[ ] 정상 [ ] 골감소증 [ ] 골다공증
		고관절 [ ] 요추 [ ] 기타 [ ]
노인신체기능검사	[ ] 해당 [ ] 비해당	[ ] 정상 [ ] 신체기능저하
노인기능평가 (문진)	[ ] 해당 [ ] 비해당	낙상		[ ] 정상 [ ] 낙상 고위험자
		일상생활 수행능력		[ ] 정상 [ ] 일상생활 도움 필요
		예방접종		[ ] 인플루엔자 접종 필요 [ ] 폐렴구균 접종 필요 [ ] 접종 필요 없음
		배뇨장애		[ ] 정상 [ ] 배뇨장애 의심

■건강검진 실시기준 [별지 제6호서식]                                                                         (4쪽 중 3쪽)

귀하의 건강검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

20    .       .       .

판정일	검진의사: 면허(자격)/번호	성명	(서명)

(요양기관기호 :                  )

■ 건강검진 실시기준[별지제6호의2 서식]                                                                     (2쪽 중 1쪽)

의료급여 생애전환기검진 결과통보서

수검자 성명		주민등록번호
검진일		검진장소	[ ] 내원 [ ] 출장

건강검진 종합소견

판정 -  [  ] 정상A	[ ] 정상B(경계)
[  ] 질환의심          [  ] 유질환자

◆ ○○○님은 ○○○○, ○○○○, ○○○○○○검사를 받으셨습니다.

* 생활습관평가는 생활습관평가 결과지와 처방전을 참고하십시오.

◆ ○○○님은 다음 사항에 대한 관리가 필요합니다.

▷ 의심 질환

▷ 유질환

▷ 생활습관 관리

▷ 기타

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 건강검진 실시기준[별지제6호의2 서식]                                                                     (2쪽 중 2쪽)

구분	목표질환	검사항목	결과 (참고치)
계측검사	비만/ 복부비만	키 (cm) 및 몸무게 (kg)	/
		체질량지수 (kg/m2)		[ ] 저체중 (18.5미만)		[ ] 정상 (18.5-24.9)		[ ] 과체중 (25-29.9)		[ ] 비만 (30이상)
		허리둘레 (cm)		[ ] 정상		[ ] 복부 비만(남 90 이상, 여 85 이상)
	시각이상	시력 (좌우)	/		[ ] 교정
	청각이상	청력 (좌우)	/		[ ] 교정		[ ] 정상		[ ] 질환의심(40dB 이상)

진찰 (문진)	과거병력		약물치료
	생활습관	[ ] 금연 필요 [ ] 절주 필요 [ ] 신체활동 필요 [ ] 근력운동 필요 * 담당 의사와 상담하십시오.

	실시대상자 여부	결과
우울증	[ ] 해당 [ ] 비해당	[ ] 우울증상이 없음 (0~4점) [ ] 가벼운 우울증상 (5~9점) [ ] 중간정도 우울증 의심 (10~19점) [ ] 심한 우울증 의심 (20~27점)
인지기능장애	[ ] 해당 [ ] 비해당	[ ] 특이소견 없음 (0~5점) [ ] 인지기능 저하 의심 (6점 이상)
골밀도검사	[ ] 해당 [ ] 비해당	측정부위	T-점수	[ ] 정상 [ ] 골감소증 [ ] 골다공증
		고관절 [ ] 요추 [ ] 기타 [ ]
노인신체기능검사	[ ] 해당 [ ] 비해당	[ ] 정상 [ ] 신체기능저하
인기능평가 (문진)	[ ] 해당 [ ] 비해당	낙상		[ ] 정상 [ ] 낙상 고위험자
		일상생활 수행능력		[ ] 정상 [ ] 일상생활 도움 필요
		예방접종		[ ] 인플루엔자 접종 필요 [ ] 폐렴구균 접종 필요 [ ] 접종 필요 없음
		배뇨장애		[ ] 정상 [ ] 배뇨장애 의심

귀하의 건강검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

20    .       .       .

판정일	검진의사: 면허(자격)/번호	성명	(서명)

■ 건강검진 실시기준 [별지 제6호의3 서식]

생활습관평가 결과통보서

수검자 성명		주민등록번호
검진일		검진장소	[ ] 내원 [ ] 출장

흡연	[ ] 비흡연자	[ ] 과거 흡연자		[ ] 현재 흡연자		[ ] 전자담배 단독 사용자
	니코틴 의존도 평가		[ ] 낮음 (0~3점)		[ ] 중간 (4~6점)		[ ] 높음 (7~10점)
	금연 처방전		[ ] 유		[ ] 무
	처방		[ ] 상담 및 교육 [ ] 약물치료 (니코틴 대체 요법, 부프로피온, 바레니클린) [ ] 연계 (금연 단체, 금연 클리닉 등 국가금연지원서비스)

음주	[ ] 비음주자	[ ] 적정 음주자	[ ] 위험 음주자		[ ] 알코올 사용장애 의심
	금주/절주 처방전	[ ] 유		[ ] 무
	처방	[ ]상담 및 교육 [ ]약물 치료		[ ] 연계 (금주 단체, 금주 클리닉)

운동	[ ]신체활동부족 [ ] 기본 신체활동 [ ] 건강증진 신체활동 [ ] 근력운동부족 [ ] 근력운동적절
	운동 처방전	[ ] 유	[ ] 무
	처방 운동종류 : [ ] 빠르게 걷기 [ ] 수영 [ ] 등산 [ ] 에어로빅 [ ] 스트레칭 [ ] 근력 운동 [ ] 기타 ( ) 운동시간 : [ ] 10분 [ ] 15~30분 [ ] 30분 이상 [ ] 기타 ( ) 운동빈도 : [ ] 주 1~2회 [ ] 주 3~4회 [ ] 주 5회 이상

영양	[ ] 양호 [ ] 보통 [ ] 불량
	영양 처방전	[ ] 유	[ ] 무
	처방 [ ] 더 드십시오 ( [ ] 유제품 [ ] 단백질류 [ ] 야채 ) [ ] 줄이십시오 ( [ ] 지방 [ ] 단순당 [ ] 염분 (소금) ) [ ] 올바른 식사습관 ( [ ] 아침 식사 거르지 않기 [ ] 골고루 먹기 ) [ ] 연계 (영양 교실)

비만	[ ] 정상 체중 [ ] 과체중 [ ] 비만
	비만 처방전	[ ] 유	[ ] 무
	처방 [ ] 식사량을 줄이십시오 [ ] 간식과 야식을 줄이십시오 [ ] 음주량과 횟수를 줄이십시오 [ ] 외식이나 패스트푸드를 줄이십시오 [ ] 운동 처방을 참고하십시오 [ ] 연계 (비만 클리닉) [ ] 기타 ( )

귀하의 생활습관평가 결과를 위와 같이 통보합니다.

20  .       .         .

판정일	검진의사: 면허(자격)/번호	성명	(서명)

(요양기관기호 :             )

■ 건강검진실시기준 고시[별지 제7호 서식]

일반 구강검진 결과 통보서

성명	주민등록번호 -	검진 장소 [ ]내원 [ ] 출장 검진일자 년 월 일

1Ⅰ구강검진 종합 소견 □ 판정 [ ] 양호 [ ] 주의 [ ] 질환의심 [ ] 치료필요
구강질환이 확인(또는 의심)됩니다.		다음 사항에 대한 후속조치가 필요합니다.		다음 사항에 대한 생활습관 개선이 필요합니다.

2Ⅰ구강검진 결과는?

[문진평가]

□ 치과방문력	[ ] 없음  [ ] 있음

□ 만성질환	[ ] 없음  [ ] 있음

□ 치아 통증	[ ] 없음  [ ] 있음

□ 잇몸 통증 혹은 출혈	[ ] 없음  [ ] 있음

[검사결과]

□ 치아검사, 치아우식(충치) 검사

1. 우식(충치)치아	[ ] 없음  [ ] 있음

2. 우식(충치)의심치아	[ ] 없음  [ ] 있음

3. 수복(때우거나 씌운)치아	[ ] 없음  [ ] 있음

4. 상실치아	[ ] 없음  [ ] 있음

□ 치주조직검사

1. 치은 염증	[  ] 없음  [  ] 경증   [  ] 중증

2. 치석	[  ] 없음  [  ] 경증   [  ] 중증

□ 치면세균막검사(40세)

[  ] 우수  [  ] 보통  [  ] 개선요망

□ 기타 이상 소견

3Ⅰ생활습관 위험도는?

				현재	목표 건강신호등
	구강위생관리	규칙적 칫솔질 치실, 치간칫솔 사용			하루 2회 이상 칫솔질 잠자기 전 칫솔질 실천 치실, 치간칫솔 사용하기
	불소이용	불소치약 사용			불소치약 사용
	설탕섭취	당 함유 간식 섭취 당 함유 음료 섭취			당이 함유된 간식, 음료 하루 총 3회 이하 섭취
	흡연	흡연 여부			금연

★ 위 결과는 문진표를 바탕으로 현재 상태와 목표치를 제시한 것입니다. 건강신호등에서 주의 또는 위험에 해당하는 요인에 대해서는 적극적인개선 노력이 필요합니다.
위 목표 상태는 일반적인 권고안에 따른 것으로, 개인의 건강수준에 따라 달라질 수 있으므로 치과의사와 상담하십시오.

귀하의 구강검진 결과를 위와 같이 통보합니다. Ⅰ판정일   년  월  일 Ⅰ치과의사  면허번호        / 성명             (서명) Ⅰ요양기관기호

본 구강검진 결과 통보서는 상급병원에서 요양급여(진료)가 필요하다는 구강검진 종합소견이 있는 경우 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음됩니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 건강검진 실시기준 [별지 제8호 서식]

보호자 성명						보호자 주민등록번호
수검자 성명						수검자 생년월일				남 □ 여 □
신체 계측			키(cm)					몸무게(kg)				머리둘레(cm)
		출생 시	____.____ cm					____.____ kg				____.____ cm
		검진 시	____.____ cm					____.____ kg				____.____ cm
		* 영아기 초기에는 성장이 매우 빠르고 신체 계측치의 변화가 많은 시기이므로 출생 시의 신체계측치를 고려하여 신체 성장에 대한 판정을 하게 됩니다.
신체 진찰 소견		눈과 외안부 특이 소견			□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨				고환이 음낭에서 안 만져짐				□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨
		소이증, 외이도 폐쇄증			□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨				음낭 수종				□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨
		육안으로 보이는 구순·구개열			□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨				고관절 불안정				□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨
		흉쇄유돌근에 만져지는 종괴			□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨				사타구니 피부 주름 비대칭				□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨
		청진 상 심잡음			□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨				고관절 외전 제한 소견				□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨
		기타 소견:
시각	문진	□ 양호 □ 정밀평가 필요 (관련 문진문항: □ 1, □ 2)
청각	문진	□ 양호 □ 정밀평가 필요 (관련 문진문항: □ 1, □ 2, □ 3)
건강교육 실시		□ 영양 교육(모유 수유) □ 안전사고 예방 교육 □ 수면 교육
종합판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가 필요
소견 및 조치사항
요양기관기호				검진기관명
검진일				면허번호							의사명			(서명)
* 이 건강검진은 영유아의 정상적인 성장과 발달을 확인하기 위한 검진으로 양호 판정을 받은 경우라도 추후 성장발달 과정에서 이상 소견이 발견될 수 있습니다. * 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다. * 검진 결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해주시고, 판정결과가 “주의”나 “정밀평가 필요”인 경우는 의사와 상담하시기 바랍니다. * 건강검진결과통보서상 ‘정밀평가 필요’ 판정을 받은 경우, 이 결과통보서를 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 상급종합병원에서 진료를 받을 수 있습니다. * 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진 결과 판정에 많은 도움이 됩니다. 210mmx279mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

■ 건강검진 실시기준 [별지 제8호의2 서식]

수검자 성명					주민등록번호
신체 계측		키(cm)			몸무게(kg)					머리둘레(cm)
		____.____ cm ( 백분위)			____.____ kg ( 백분위)					____.____ cm ( 백분위)
		□ 양호 □ 정밀평가 필요			□ 양호 □ 정밀평가 필요					□ 양호 □ 정밀평가 필요
		Growth curve			Growth curve					Growth curve
		* 백분위수란 같은 성별과 같은 나이의 영유아 100명 중에서 작은 쪽에서부터의 순서를 말합니다. 위의 그래프의 성장곡선은 제일 아래에서부터 위로 올라가며 차례대로 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95 백분위수를 나타내는 곡선입니다. 임신기간 37주 미만으로 출생한 영유아는 실제 출생일 대신 출산 예정일을 기준으로 산출된 조정연령에 따라 평가됩니다.
신체 진찰 소견		눈과 외안부 특이 소견		□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨			사타구니 피부 주름 비대칭				□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨
		소이증, 외이도 폐쇄증		□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨			고관절 외전 제한 소견				□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨
		육안으로 보이는 구순·구개열		□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨			고환이 음낭에서 안 만져짐				□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨
		청진 상 심잡음		□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨			음낭 수종				□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨
		기타 소견:
시각	문진	□ 양호 □ 정밀평가 필요 (관련 문진문항: □ 1, □ 2, □ 3)
청각	문진	□ 양호 □ 정밀평가 필요 (관련 문진문항: □ 1, □ 2, □ 3, □ 4, □ 5) □ 지속관리 필요
건강교육 실시		□ 영양 교육 □ 안전사고 예방 교육 □ 수면교육 □ 전자미디어 노출 교육
종합판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가 필요 □ 지속관리 필요
소견 및 조치사항
요양기관기호			검진기관명
검진일			면허번호						의사명			(서명)
* 이 건강검진은 영유아의 정상적인 성장과 발달을 확인하기 위한 검진으로 양호 판정을 받은 경우라도 추후 성장발달 과정에서 이상 소견이 발견될 수 있습니다. * 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다. * 검진 결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해주시고, 판정결과가 “주의”나 “정밀평가 필요”인 경우는 의사와 상담하시기 바랍니다. * 건강검진결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 이 결과통보서를 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 상급종합병원에서 진료를 받을 수 있습니다. * 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진 결과 판정에 많은 도움이 됩니다. 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 건강검진 실시기준 [별지 제8호의3 서식]

수검자 성명					주민등록번호
신체 계측		키(cm)			몸무게(kg)					머리둘레(cm)
		____.____ cm ( 백분위)			____.____ kg ( 백분위)					____.____ cm ( 백분위)
		□ 양호 □ 정밀평가 필요			□ 양호 □ 정밀평가 필요					□ 양호 □ 정밀평가 필요
		Growth curve			Growth curve					Growth curve
		* 백분위수란 같은 성별과 같은 나이의 영유아 100명 중에서 작은 쪽에서부터의 순서를 말합니다. 위의 그래프의 성장곡선은 제일 아래에서부터 위로 올라가며 차례대로 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95 백분위수를 나타내는 곡선입니다. 임신기간 37주 미만으로 출생한 영유아는 실제 출생일 대신 출산 예정일을 기준으로 산출된 조정연령에 따라 평가됩니다.
신체 진찰 소견		눈 과 외안부 특이 소견		□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨				사타구니 피부 주름 비대칭			□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨
		소이증, 외이도 폐쇄증		□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨				고관절 외전 제한 소견			□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨
		육안으로 보이는 구순·구개열		□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨				고환이 음낭에서 안 만져짐			□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨
		청진 상 심잡음		□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨				음낭 수종			□ 있음 □ 없음 □ 협조 안 됨
		기타 소견:
시각	문진	□ 양호 □ 정밀평가 필요 (관련 문진문항: □ 1, □ 2, □ 3)
청각	문진	□ 양호 □ 정밀평가 필요 (관련 문진문항: □ 1, □ 2, □ 3, □ K-DST 관련) □ 지속관리 필요
건강교육 실시		□ 영양 교육 □ 구강 교육 □ 안전사고 예방 교육 □ 정서 및 사회성 교육
발달 평가 결과		□ 양호 □ 추적검사 요망 [ □ 대근육 운동 □ 소근육 운동 □ 인지 □ 언어 □ 사회성] □ 심화평가 권고 [ □ 대근육 운동 □ 소근육 운동 □ 인지 □ 언어 □ 사회성] [추가 질문 관련 □ 운동발달(M) □ 사회성발달(S)] □ 지속관리 필요
종합판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가 필요 □ 지속관리 필요
소견 및 조치사항
요양기관기호			검진기관명
검진일			면허번호						의사명			(서명)
* 이 건강검진은 영유아의 정상적인 성장과 발달을 확인하기 위한 검진으로 양호 판정을 받은 경우라도 추후 성장발달 과정에서 이상 소견이 발견될 수 있습니다. * 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다. * 검진 결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해주시고, 판정결과가 “주의”나 “정밀평가 필요”인 경우는 의사와 상담하시기 바랍니다. * 건강검진결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 이 결과통보서를 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 상급종합병원에서 진료를 받을 수 있습니다. * 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진 결과 판정에 많은 도움이 됩니다. 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 건강검진 실시기준 [별지 제8호의4 서식]

수검자 성명					주민등록번호
신체 계측		키(cm)			몸무게(kg)				머리둘레(cm)
		____.____ cm ( 백분위)			____.____ kg ( 백분위)				____.____ cm ( 백분위)
		□ 양호 □ 정밀평가 필요			□ 양호 □ 정밀평가 필요				□ 양호 □ 정밀평가 필요
		Growth curve			Growth curve				Growth curve
		* 백분위수란 같은 성별과 같은 나이의 영유아 100명 중에서 작은 쪽에서부터의 순서를 말합니다. 위의 그래프의 성장곡선은 제일 아래에서부터 위로 올라가며 차례대로 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95 백분위수를 나타내는 곡선입니다. 임신기간 37주 미만으로 출생한 영유아는 실제 출생일 대신 출산 예정일을 기준으로 산출된 조정연령에 따라 평가됩니다.
신체 진찰 소견		눈	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		귀	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		구강	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		흉부	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		복부	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		기타 소견:
시각	문진	□ 양호 □ 정밀평가 필요 (관련 문진문항: □ 1, □ 2, □ 3, □ 4)
청각	문진	□ 양호 □ 정밀평가 필요 (관련 문진문항: □ 1, □ 2, □ 3, □ 4, □ 5, □ K-DST 관련) □ 지속관리 필요
건강교육 실시		□ 영양 교육 □ 안전사고 예방 교육 □ 대소변 가리기 교육 □ 정서 및 사회성 교육 □ 전자 미디어 노출 교육 □ 개인 위생 교육
발달 평가 결과		□ 양호 □ 추적검사 요망 [ □ 대근육운동 □ 소근육운동 □ 인지 □ 언어 □ 사회성 □ 자조] □ 심화평가 권고 [ □ 대근육운동 □ 소근육운동 □ 인지 □ 언어 □ 사회성 □ 자조] [추가 질문 관련 □ 운동발달(M) □ 언어발달(L) □ 사회성발달(S)] □ 지속관리 필요
종합판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가 필요 □ 지속관리 필요
소견 및 조치사항
요양기관기호				검진기관명
검진일				면허번호				의사명		(서명)
* 이 건강검진은 영유아의 정상적인 성장과 발달을 확인하기 위한 검진으로 양호 판정을 받은 경우라도 추후 성장발달 과정에서 이상 소견이 발견될 수 있습니다. * 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다. * 검진 결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해주시고, 판정결과가 “주의”나 “정밀평가 필요”인 경우는 의사와 상담하시기 바랍니다. * 건강검진결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 이 결과통보서를 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 상급종합병원에서 진료를 받을 수 있습니다. * 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진 결과 판정에 많은 도움이 됩니다. 210mmx279mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

■ 건강검진 실시기준 [별지 제8호의5 서식]

수검자 성명					주민등록번호
신체 계측		키(cm)			몸무게(kg)			머리둘레(cm)		체질량지수(kg/㎡)
		____.____ cm ( 백분위)			____.____ kg ( 백분위)			____.____ cm ( 백분위)		____.____ kg/㎡( 백분위)
		□ 양호 □ 정밀평가 필요			□ 양호 □ 정밀평가 필요			□ 양호 □ 정밀평가 필요		□ 양호 □ 정밀평가 필요
		Growth curve			Growth curve			Growth curve		Growth curve
		* 백분위수란 같은 성별과 같은 나이의 영유아 100명 중에서 작은 쪽에서부터의 순서를 말합니다. 위의 그래프의 성장곡선은 제일 아래에서부터 위로 올라가며 차례대로 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95 백분위수를 나타내는 곡선입니다.
신체 진찰 소견		눈	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		귀	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		구강	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		흉부	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		복부	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		기타 소견:
시각	문진	□ 양호 □ 정밀평가 필요 (관련 문진문항: □ 1, □ 2, □ 3)
청각	문진	□ 양호 □ 정밀평가 필요 (관련 문진문항: □ 1, □ 2, □ 3, □ 4, □ 5, □ K-DST 관련) □ 지속관리 필요
건강교육 실시		□ 영양 교육 □ 대소변 가리기 교육 □ 정서 및 사회성 교육 □ 취학 전 준비 교육 (누리과정)
발달 평가 결과		□ 양호 □ 추적검사 요망 [ □ 대근육운동 □ 소근육운동 □ 인지 □ 언어 □ 사회성 □ 자조] □ 심화평가 권고 [ □ 대근육운동 □ 소근육운동 □ 인지 □ 언어 □ 사회성 □ 자조] [추가 질문 관련 □ 운동발달(M) □ 언어발달(L) □ 사회성발달(S)] □ 지속관리 필요
종합판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가 필요 □ 지속관리 필요
소견 및 조치사항
요양기관기호				검진기관명
검진일				면허번호					의사명		(서명)
* 이 건강검진은 영유아의 정상적인 성장과 발달을 확인하기 위한 검진으로 양호 판정을 받은 경우라도 추후 성장발달 과정에서 이상 소견이 발견될 수 있습니다. * 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다. * 검진 결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해주시고, 판정결과가 “주의”나 “정밀평가 필요”인 경우는 의사와 상담하시기 바랍니다. * 건강검진결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 이 결과통보서를 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 상급종합병원에서 진료를 받을 수 있습니다. * 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진 결과 판정에 많은 도움이 됩니다. 210mmx279mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

■ 건강검진 실시기준 [별지 제8호의6 서식]

수검자 성명						주민등록번호
신체 계측		키(cm)				몸무게(kg)				머리둘레(cm)		체질량지수(kg/㎡)
		____.____ cm ( 백분위)				____.____ kg ( 백분위)				____.____ cm ( 백분위)		____.____kg/㎡( 백분위)
		□ 양호 □ 정밀평가 필요				□ 양호 □ 정밀평가 필요				□ 양호 □ 정밀평가 필요		□ 양호 □ 정밀평가 필요
		Growth curve				Growth curve				Growth curve		Growth curve
		* 백분위수란 같은 성별과 같은 나이의 영유아 100명 중에서 작은 쪽에서부터의 순서를 말합니다. 위의 그래프의 성장곡선은 제일 아래에서부터 위로 올라가며 차례대로 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95 백분위수를 나타내는 곡선입니다.
신체 진찰 소견		귀	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		구강	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		흉부	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		복부	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		기타 소견:
시각	문진	□ 양호 □ 정밀평가 필요 (관련 문진문항: □ 1, □ 2, □ 3)
	시력	□ 그림 시력표 □ 숫자 시력표					□ 양호 □ 정밀평가 필요 □ 지속관리 필요 □ 검사 미수용
		좌측 : 우측 : 양안:
청각	문진	□ 양호 □ 정밀평가 필요 (관련 문진문항: □ 1, □ 2, □ 3, □ 4, □ 6, □ K-DST 관련) □ 지속관리 필요
건강교육 실시		□ 영양 교육 □ 안전사고 예방 교육 □ 정서 및 사회성 교육
발달 평가 결과		□ 양호 □ 추적검사 요망 [ □ 대근육운동 □ 소근육운동 □ 인지 □ 언어 □ 사회성 □ 자조] □ 심화평가 권고 [ □ 대근육운동 □ 소근육운동 □ 인지 □ 언어 □ 사회성 □ 자조] [추가 질문 관련 □ 언어발달(L) □ 사회성발달(S)] □ 지속관리 필요
종합판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가 필요 □ 지속관리 필요
소견 및 조치사항
요양기관기호				검진기관명
검진일					면허번호						의사명		(서명)
* 이 건강검진은 영유아의 정상적인 성장과 발달을 확인하기 위한 검진으로 양호 판정을 받은 경우라도 추후 성장발달 과정에서 이상 소견이 발견될 수 있습니다. * 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다. * 검진 결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해주시고, 판정결과가 “주의”나 “정밀평가 필요”인 경우는 의사와 상담하시기 바랍니다. * 건강검진결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 이 결과통보서를 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 상급종합병원에서 진료를 받을 수 있습니다. * 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진 결과 판정에 많은 도움이 됩니다. 210mmx279mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

■ 건강검진 실시기준 [별지 제8호의7 서식]

수검자 성명					주민등록번호
신체 계측		키(cm)			몸무게(kg)				머리둘레(cm)		체질량지수(kg/㎡)
		____.____ cm ( 백분위)			____.____ kg ( 백분위)				____.____ cm ( 백분위)		____.____ kg/㎡( 백분위)
		□ 양호 □ 정밀평가 필요			□ 양호 □ 정밀평가 필요				□ 양호 □ 정밀평가 필요		□ 양호 □ 정밀평가 필요
		Growth curve			Growth curve				Growth curve		Growth curve
		* 백분위수란 같은 성별과 같은 나이의 영유아 100명 중에서 작은 쪽에서부터의 순서를 말합니다. 위의 그래프의 성장곡선은 제일 아래에서부터 위로 올라가며 차례대로 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95 백분위수를 나타내는 곡선입니다.
신체 진찰 소견		귀	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		구강	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		흉부	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		복부	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		기타 소견:
시각	문진	□ 양호 □ 정밀평가 필요
	시력	□ 그림 시력표 □ 숫자 시력표				□ 양호 □ 정밀평가 필요 □ 지속관리 필요 □ 검사 미수용
		좌측 : 우측 : 양안:
청각	문진	□ 양호 □ 정밀평가 필요 (관련 문진문항: □ 1, □ 2, □ 3, □ 5, □ 6, □ K-DST 관련) □ 지속관리 필요
건강교육 실시		□ 영양 교육 □ 안전사고 예방 교육 □ 전자 미디어 노출 교육
발달 평가 결과		□ 양호 □ 추적검사 요망 [ □ 대근육운동 □ 소근육운동 □ 인지 □ 언어 □ 사회성 □ 자조] □ 심화평가 권고 [ □ 대근육운동 □ 소근육운동 □ 인지 □ 언어 □ 사회성 □ 자조] [추가 질문 관련 □ 사회성발달(S)] □ 지속관리 필요
종합판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가 필요 □ 지속관리 필요
소견 및 조치사항
요양기관기호				검진기관명
검진일				면허번호						의사명		(서명)
* 이 건강검진은 영유아의 정상적인 성장과 발달을 확인하기 위한 검진으로 양호 판정을 받은 경우라도 추후 성장발달 과정에서 이상 소견이 발견될 수 있습니다. * 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다. * 검진 결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해주시고, 판정결과가 “주의”나 “정밀평가 필요”인 경우는 의사와 상담하시기 바랍니다. * 건강검진결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 이 결과통보서를 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 상급종합병원에서 진료를 받을 수 있습니다. * 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진 결과 판정에 많은 도움이 됩니다. 210mmx279mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

■ 건강검진 실시기준 [별지 제8호의8 서식]

수검자 성명					주민등록번호
신체 계측		키(cm)			몸무게(kg)			머리둘레(cm)		체질량지수(kg/㎡)
		____.____ cm ( 백분위)			____.____ kg ( 백분위)			____.____ cm ( 백분위)		____.____ kg/㎡( 백분위)
		□ 양호 □ 정밀평가 필요			□ 양호 □ 정밀평가 필요			□ 양호 □ 정밀평가 필요		□ 양호 □ 정밀평가 필요
		Growth curve			Growth curve			Growth curve		Growth curve
		* 백분위수란 같은 성별과 같은 나이의 영유아 100명 중에서 작은 쪽에서부터의 순서를 말합니다. 위의 그래프의 성장곡선은 제일 아래에서부터 위로 올라가며 차례대로 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95 백분위수를 나타내는 곡선입니다.
신체 진찰 소견		귀	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		구강	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		흉부	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		복부	□ 특이 소견 있음 □ 특이 소견 없음 □ 협조 안 됨
		기타 소견:
시각	문진	□ 양호 □ 정밀평가 필요
	시력	□ 그림 시력표 □ 숫자 시력표				□ 양호 □ 정밀평가 필요 □ 지속관리 필요 □ 검사 미수용
		좌측 : 우측 : 양안:
청각	문진	□ 양호 □ 정밀평가 필요 (관련 문진문항: □ 1, □ 2, □ 3, □ 5, □ 6, □ K-DST 관련) □ 지속관리 필요
건강교육 실시		□ 영양 교육 □ 안전사고 예방 교육 □ 취학전 준비 교육
발달 평가 결과		□ 양호 □ 추적검사 요망 [ □ 대근육운동 □ 소근육운동 □ 인지 □ 언어 □ 사회성 □ 자조] □ 심화평가 권고 [ □ 대근육운동 □ 소근육운동 □ 인지 □ 언어 □ 사회성 □ 자조] [추가 질문 관련 □ 사회성발달(S)] □ 지속관리 필요
종합판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가 필요 □ 지속관리 필요
소견 및 조치사항
요양기관기호				검진기관명
검진일				면허번호					의사명		(서명)
* 이 건강검진은 영유아의 정상적인 성장과 발달을 확인하기 위한 검진으로 양호 판정을 받은 경우라도 추후 성장발달 과정에서 이상 소견이 발견될 수 있습니다. * 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다. * 검진 결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해주시고, 판정결과가 “주의”나 “정밀평가 필요”인 경우는 의사와 상담하시기 바랍니다. * 건강검진결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 이 결과통보서를 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 상급종합병원에서 진료를 받을 수 있습니다. * 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진 결과 판정에 많은 도움이 됩니다. 210mmx279mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

■ 건강검진실시기준 고시[별지 제9호 서식]

영유아 구강검진 결과 통보서 (18-29개월)

성명	주민등록번호 -	검진일자 년 월 일

1Ⅰ구강검진 종합 소견 □ 판정 [ ] 양호 [ ] 주의 [ ] 추가검사필요
구강질환이 확인(또는 의심)됩니다.		다음 사항에 대한 후속조치가 필요합니다.		다음 사항에 대한 생활습관 개선이 필요합니다.

2Ⅰ구강검진 결과는?

우식(충치)치아	●	수복(때우거나 씌운) 치아	F
우식(충치)의심치아	◐	미맹출 치아	≡
우식발생위험치아	◎

□ 치아 통증(문진)	[  ] 없음  [  ] 있음

□ 치아검사, 치아우식(충치) 검사

1. 우식(충치)치아	[  ] 없음  [  ] 있음

2. 우식(충치)의심치아	[  ] 없음  [  ] 있음

3. 우식발생위험치아	[  ] 없음  [  ] 있음

4. 수복(때우거나 씌운)치아	[  ] 없음  [  ] 있음

5. 미맹출치아	[  ] 없음  [  ] 있음

□ 구강위생상태 (음식물 잔사 및 치면세균막)

[  ] 우수   [  ] 보통   [  ] 개선요망

□ 기타 이상 소견

★ 위 검사는 시진으로 판정한 간이선별검사이며, 보다 정확한 검사를 위한 정밀검사를 필요로 합니다.

3Ⅰ치아 우식 위험도는?

			현재	목표 건강신호등
	구강위생관리	규칙적 칫솔질 (보호자 시행·감독)		하루 2회 이상 칫솔질 잠자기 전 칫솔질 실천 치실 사용 권장
	불소이용	불소치약 사용 정기적 불소도포		불소치약 사용 (치약의 양 : 쌀 알 크기) 정기적 불소도포 받기
	설탕섭취	당 함유 간식 섭취 당 함유 음료 섭취		당이 함유된 간식, 음료 하루 총 3회 이하 섭취
	생활습관	분유병 사용 치과 병 의원 방문		분유병 떼기 (분유병 급유 후 구강관리) 연 1회 이상 치과 방문하기
	병력	치료 중 질병Ⅰ약 복용 유무 가족의 현재 치아우식(충치)		철저한 구강관리

★ 위 결과는 문진표를 바탕으로 현재 상태와 목표치를 제시한 것입니다. 건강신호등에서 주의 또는 위험에 해당하는 요인에 대해서는 적극적인 개선 노력이 필요합니다.
위 목표 상태는 일반적인 권고안에 따른 것으로, 개인의 건강수준에 따라 달라질 수 있으므로 치과의사와 상담하십시오.

귀하의 구강검진 결과를 위와 같이 통보합니다. Ⅰ판정일   년  월  일 Ⅰ치과의사  면허번호        / 성명            (서명) Ⅰ요양기관기호

본 구강검진 결과 통보서는 상급병원에서 요양급여(진료)가 필요하다는 구강검진 종합소견이 있는 경우 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음됩니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 건강검진실시기준 고시[별지 제9호의2 서식]

영유아 구강검진 결과 통보서 (30-41개월)

성명	주민등록번호 -	검진일자 년 월 일

1Ⅰ구강검진 종합 소견 □ 판정 [ ] 양호 [ ] 주의 [ ] 추가검사필요
구강질환이 확인(또는 의심)됩니다.		다음 사항에 대한 후속조치가 필요합니다.		다음 사항에 대한 생활습관 개선이 필요합니다.

2Ⅰ구강검진 결과는?

우식(충치)치아	●	수복(때우거나 씌운) 치아	F
우식(충치)의심치아	◐	미맹출 치아	≡
우식발생위험치아	◎

□ 치아 통증(문진)	[  ] 없음  [  ] 있음

□ 치아검사, 치아우식(충치) 검사

1. 우식(충치)치아	[  ] 없음  [  ] 있음

2. 우식(충치)의심치아	[  ] 없음  [  ] 있음

3. 우식발생위험치아	[  ] 없음  [  ] 있음

4. 수복(때우거나 씌운)치아	[  ] 없음  [  ] 있음

5. 미맹출치아	[  ] 없음  [  ] 있음

□ 구강위생상태 (음식물 잔사 및 치면세균막)

[  ] 우수   [  ] 보통   [  ] 개선요망

□ 기타 이상 소견

★ 위 검사는 시진으로 판정한 간이선별검사이며, 보다 정확한 검사를 위한 정밀검사를 필요로 합니다.

3Ⅰ치아 우식 위험도는?

			현재	목표 건강신호등
	구강위생관리	규칙적 칫솔질 (보호자 시행·감독)		하루 2회 이상 칫솔질 잠자기 전 칫솔질 실천 치실 사용 권장
	불소이용	불소치약 사용 정기적 불소도포		불소치약 사용 (치약의 양 : 쌀 알 크기) 정기적 불소도포 받기
	설탕섭취	당 함유 간식 섭취 당 함유 음료 섭취		당이 함유된 간식, 음료 하루 총 3회 이하 섭취
	생활습관	분유병 사용 치과 병 의원 방문		분유병 떼기 (분유병 급유 후 구강관리) 연 1회 이상 치과 방문하기
	병력	치료 중 질병Ⅰ약 복용 유무 가족의 현재 치아우식(충치)		철저한 구강관리

★ 위 결과는 문진표를 바탕으로 현재 상태와 목표치를 제시한 것입니다. 건강신호등에서 주의 또는 위험에 해당하는 요인에 대해서는 적극적인 개선 노력이 필요합니다.
위 목표 상태는 일반적인 권고안에 따른 것으로, 개인의 건강수준에 따라 달라질 수 있으므로 치과의사와 상담하십시오.

귀하의 구강검진 결과를 위와 같이 통보합니다. Ⅰ판정일   년  월  일 Ⅰ치과의사  면허번호        / 성명            (서명) Ⅰ요양기관기호

본 구강검진 결과 통보서는 상급병원에서 요양급여(진료)가 필요하다는 구강검진 종합소견이 있는 경우 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음됩니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 건강검진실시기준 고시[별지 제9호의3 서식]

영유아 구강검진 결과 통보서 (42-53개월)

성명	주민등록번호 -	검진일자 년 월 일

1Ⅰ구강검진 종합 소견 □ 판정 [ ] 양호 [ ] 주의 [ ] 추가검사필요
구강질환이 확인(또는 의심)됩니다.		다음 사항에 대한 후속조치가 필요합니다.		다음 사항에 대한 생활습관 개선이 필요합니다.

2Ⅰ구강검진 결과는?

우식(충치)치아	●	수복(때우거나 씌운) 치아	F
우식(충치)의심치아	◐	미맹출 치아	≡
우식발생위험치아	◎

□ 치아 통증(문진)	[  ] 없음  [  ] 있음

□ 치아검사, 치아우식(충치) 검사

1. 우식(충치)치아	[  ] 없음  [  ] 있음

2. 우식(충치)의심치아	[  ] 없음  [  ] 있음

3. 우식발생위험치아	[  ] 없음  [  ] 있음

4. 수복(때우거나 씌운)치아	[  ] 없음  [  ] 있음

5. 미맹출치아	[  ] 없음  [  ] 있음

□ 구강위생상태 (음식물 잔사 및 치면세균막)

[  ] 우수   [  ] 보통   [  ] 개선요망

□ 기타 이상 소견

★ 위 검사는 시진으로 판정한 간이선별검사이며, 보다 정확한 검사를 위한 정밀검사를 필요로 합니다.

3Ⅰ치아 우식 위험도는?

			현재	목표 건강신호등
	구강위생관리	규칙적 칫솔질 (보호자 시행·감독)		하루 2회 이상 칫솔질 잠자기 전 칫솔질 실천 치실 사용 권장
	불소이용	불소치약 사용 정기적 불소도포		불소치약 사용(치약의 양 : 작은 완두콩 크기) 정기적 불소도포 받기
	설탕섭취	당 함유 간식 섭취 당 함유 음료 섭취		당이 함유된 간식, 음료 하루 총 3회 이하 섭취
	생활습관	치과 병 의원 방문		연 1회 이상 치과 방문하기
	병력	치료 중 질병Ⅰ약 복용 유무 가족의 현재 치아우식(충치)		철저한 구강관리

★ 위 결과는 문진표를 바탕으로 현재 상태와 목표치를 제시한 것입니다. 건강신호등에서 주의 또는 위험에 해당하는 요인에 대해서는 적극적인 개선 노력이 필요합니다.
위 목표 상태는 일반적인 권고안에 따른 것으로, 개인의 건강수준에 따라 달라질 수 있으므로 치과의사와 상담하십시오.

귀하의 구강검진 결과를 위와 같이 통보합니다. Ⅰ판정일   년  월  일 Ⅰ치과의사  면허번호        / 성명            (서명) Ⅰ요양기관기호

본 구강검진 결과 통보서는 상급병원에서 요양급여(진료)가 필요하다는 구강검진 종합소견이 있는 경우 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음됩니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 건강검진실시기준 고시[별지 제9호의4 서식]

영유아 구강검진 결과 통보서 (54-65개월)

성명	주민등록번호 -	검진일자 년 월 일

1Ⅰ구강검진 종합 소견 □ 판정 [ ] 양호 [ ] 주의 [ ] 추가검사필요
구강질환이 확인(또는 의심)됩니다.		다음 사항에 대한 후속조치가 필요합니다.		다음 사항에 대한 생활습관 개선이 필요합니다.

2Ⅰ구강검진 결과는?

우식(충치)치아	●	수복(때우거나 씌운) 치아	F
우식(충치)의심치아	◐	미맹출 치아	≡
우식발생위험치아	◎

□ 치아 통증(문진)	[  ] 없음  [  ] 있음

□ 치아검사, 치아우식(충치) 검사

1. 우식(충치)치아	[  ] 없음  [  ] 있음

2. 우식(충치)의심치아	[  ] 없음  [  ] 있음

3. 우식발생위험치아	[  ] 없음  [  ] 있음

4. 수복(때우거나 씌운)치아	[  ] 없음  [  ] 있음

5. 미맹출치아	[  ] 없음  [  ] 있음

□ 구강위생상태 (음식물 잔사 및 치면세균막)

[  ] 우수   [  ] 보통   [  ] 개선요망

□ 기타 이상 소견

★ 위 검사는 시진으로 판정한 간이선별검사이며, 보다 정확한 검사를 위한 정밀검사를 필요로 합니다.

3Ⅰ치아 우식 위험도는?

			현재	목표 건강신호등
	구강위생관리	규칙적 칫솔질		하루 2회 이상 칫솔질 잠자기 전 칫솔질 실천 치실 사용 권장
	불소이용	불소치약 사용 정기적 불소도포		불소치약 사용 (치약의 양 : 작은 완두콩 크기) 정기적 불소도포 받기
	설탕섭취	당 함유 간식 섭취 당 함유 음료 섭취		당이 함유된 간식, 음료 하루 총 3회 이하 섭취
	생활습관	치과 병 의원 방문		연 1회 이상 치과 방문하기
	병력	치료 중 질병Ⅰ약 복용 유무 가족의 현재 치아우식(충치)		철저한 구강관리

★ 위 결과는 문진표를 바탕으로 현재 상태와 목표치를 제시한 것입니다. 건강신호등에서 주의 또는 위험에 해당하는 요인에 대해서는 적극적인 개선 노력이 필요합니다.
위 목표 상태는 일반적인 권고안에 따른 것으로, 개인의 건강수준에 따라 달라질 수 있으므로 치과의사와 상담하십시오.

귀하의 구강검진 결과를 위와 같이 통보합니다. Ⅰ판정일   년  월  일 Ⅰ치과의사  면허번호        / 성명            (서명) Ⅰ요양기관기호

본 구강검진 결과 통보서는 상급병원에서 요양급여(진료)가 필요하다는 구강검진 종합소견이 있는 경우 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음됩니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 건강검진 실시기준 [별지 제10호 서식] <삭  제>

■ 건강검진 실시기준 [별지 제11호 서식]

검진비용 청구서

[  ] 일반건강검진       [  ] 의료급여생애전환기검진

청구기관		기 관 명					요양기관기호		소 재 지
									(☎ )
청구처 (지사, 보건소)							사업장 또는 기관(학교)		명 칭				관리번호
청 구 내 역 (총 청구액: 원)
검진비용
항목					건강 검진비 (A)	실시 인원 (B)	청구금액 (A×B)	질 환 별				건강 검진비 (A)	실시 인원 (B)	청구금액 (A×B)
검진 상담료								④생활습관 평가		기본(상담)
토요일, 공휴일 검진 가산료
										흡연
구강 검진	구강검진
										음 주
	토요일, 공휴일 검진 가산료
	① 치면세균막검사
										운 동
흉부 방사선 검사	직접촬영		14"x14"
										영 양
			14"x17"
	컴퓨터영상처리장치(CR),디지털촬영장치(DR)
										비 만
	영상저장 및 전송시스템 (Full Pacs)
								⑤B형 간염검사		항원	일반
요검사	요단백
											정밀
② 혈 액 검 사	혈색소
											정밀 (핵의학적)
	공복혈당
	총콜레스테롤
										항체	일반
	HDL콜레스테롤
											정밀
	LDL콜레스테롤
	중성지방
											정밀 (핵의학적)
	AST(SGOT)
	ALT(SGPT)							⑥정신건강검사(PHQ-9)
	감마지티피
								⑦인지기능장애(KDSQ-C)
	혈청크레아티닌
								⑧노인신체기능검사
	신사구체여과율 (e-GFR)			CKD-EPI
								장애인 안전․편의관리비
③골밀도 검사 (여자)	양방사선골밀도검사
	양방사선말단골밀도검사							계
	정량적전산화단층골밀도검사
	말단골정량적전산화단층 골밀도검사
	정량적초음파골밀도검사

※ 주 ① 40세에 한함 ② 콜레스테롤 검사는 남자 24세 이상, 여자 40세 이상에 대하여 4년마다 ③ 54, 66세 여성에 해당 ④ 40세, 50세, 60세, 70세에 해당	⑤ 40세에 해당 ⑥ 20세, 30세, 40세, 50세, 60세, 70세 (해당 연령을 시작으로 10년 동안 1회) ⑦ 66세 이상 2년마다 ⑧ 66세, 70세, 80세에 해당

우리 기관에서 20  .   .   . ∼ 20  .   .   .까지 실시한 검진비용을 위와 같이 청구합니다.

청구일: 20    년    월    일

대표자(청구인):     (서명 또는 인)

첨부 1. 건강검진 결과통보서 매 2. 문 진 표 매 3. 구강검진 결과통보서(구강검진기관에 한함) 매	※접수번호	※접수일	※처리일

※ 표는 공단 등에서 기재

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 건강검진실시기준 고시 [별지 제12호 서식]

일반(암) 건강검진 사후관리를 위한 결과활용 동의서
본 동의서는 검진결과에 따른 사후관리를 위하여 아래와 같이 검진정보를 제공하는 것에 대하여 동의를 구하는 것입니다. 정보제공에 동의하는 검진종별에 ‘√’ 하시기 바랍니다.
[ ] 일반건강검진(의료급여생애전환기검진 포함)
▪ 일반건강검진 결과 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 등이 의심되거나 질환이 있는 분들에게 건강관리서비스*를 제공하기 위해 국민건강보험공단(이하‘공단’이라 한다)이 보건소에 해당 검진자료를 제공하고 보건소는 공단에 건강관리서비스 내역을 제공하는 것 * 건강관리서비스 : 건강상담 · 교육 · 금연 · 절주 · 운동 · 영양 등 ▪ 일반건강검진 결과 폐결핵이 의심되거나 판정받은 분들의 사후관리를 위해 공단이 질병관리청 및 보건소에 해당 검진자료를 제공하는 것 ▪ 인지기능장애 검사결과 인지기능 저하 의심으로 판정받은 분들의 사후관리를 위하여 공단이 보건소 및 치매안심센터(중앙 및 광역 포함)에 해당 검진자료를 제공하는 것
[ ] 암검진
▪ 암검진 결과 이상소견이나, “암의심” 또는 “암” 판정을 받은 분들의 사후관리를 위해 공단이 보건소 및 국립암센터에 해당 검진자료를 제공하는 것
※ 귀하의 개인정보 및 고유식별정보(주민등록번호)는 ｢개인정보 보호법｣ 제23조, 제24조, 동법 시행령 제19조 및 ｢건강검진 기본법｣ 시행령 제13조, ｢국민건강보험법｣ 시행령 제81조 등에 따라 비밀준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다. ※ 동의 철회 시 공단 고객센터(☎ 1577-1000) 또는 관할 지사에서 간단한 본인확인을 거쳐 철회 가능
개인정보의 제공에 관한 동의
○ 검진기관으로부터 귀하의 개인정보를 보건소 등과 공단에 제공하는 아래의 내용에 대해 설명을 충분히 들었으며 고지된 관련 사항을 제공하는 것에 동의합니다. ① 정보 활용기관: 보건소, 국립암센터, 질병관리청, 공단, 치매안심센터, 정신건강복지센터 ② 개인정보제공 목적: 검진결과 자가관리 및 예방조치가 필요한 자, 질환(의심)자에 대한 건강관리서비스 지원, 인지기능장애 및 정신건강검사 관련 사후관리, 암검진 결과에 따른 사후관리, 「식품위생법」에 따른 건강진단결과서(舊 보건증) 발급 시 활용 ③ 제공하는 개인정보 항목 - (일반건강검진 결과) 공단 → 보건소 • 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등 개인식별정보와 건강검진결과 및 문진자료 - (흉부방사선 검사결과) 공단 → 질병관리청 및 보건소 • 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등 개인식별정보와 흉부방사선 촬영결과 및 관련 문진자료 - (건강관리 서비스 내역) 보건소 → 공단 • 성명, 주민등록번호, 보건소에서 귀하에게 제공한 건강관리서비스 내역 - (인지기능장애 검사결과) 공단 → 보건소 및 치매안심센터(중앙 및 광역 포함) • 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등 개인식별정보와 인지기능장애 검사결과 및 관련 문진자료 - (암검진결과) 공단 → 보건소 및 국립암센터 • 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등 개인식별정보와 암검진 결과 및 관련 문진자료 ④ 개인정보 보유 및 이용기간: 2년 ⑤ 귀하는 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우에는 보건소 및 관련 기관의 건강관리서비스 등의 제공 대상에서 제외될 수 있습니다. 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]
년 월 일
동의자	수검자 성명		(서명 또는 인)	주민등록번호	-
	(영유아인 경우) 법정대리인 성명		(서명 또는 인)	수검자와의 관계
검진기관명(기호)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 건강검진실시기준 고시 [별지 제12호의2 서식] <신설 2024.1.1.>

영유아 건강검진 사후관리를 위한 결과활용 동의서
본 동의서는 검진결과에 따른 사후관리를 위하여 아래와 같이 검진정보를 제공하는 것에 대하여 동의를 구하는 것입니다.
▪ 영유아 건강검진 발달평가 결과 “심화평가 권고” 판정을 받은 영유아의 발달 정밀검사비 지원을 위하여 공단이 보건소에 발달평가 결과 자료를 제공하는 것
※ 귀하의 개인정보 및 고유식별정보(주민등록번호)는 ｢개인정보 보호법｣ 제23조, 제24조, 동법 시행령 제19조 및 ｢건강검진 기본법｣ 시행령 제13조, ｢국민건강보험법｣ 시행령 제81조 등에 따라 비밀준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다. ※ 동의 철회 시 공단 고객센터(☎ 1577-1000) 또는 관할 지사에서 간단한 본인확인을 거쳐 철회 가능
개인정보의 제공에 관한 동의
○ 검진기관으로부터 귀하의 개인정보를 보건소 등과 공단에 제공하는 아래의 내용에 대해 설명을 충분히 들었으며 고지된 관련 사항을 제공하는 것에 동의합니다. ① 정보 활용기관: 보건소 ② 개인정보제공 목적: 영유아 건강검진 발달평가 결과에 따른 사후관리 ③ 제공하는 개인정보 항목 - (영유아건강검진 발달선별겸사 결과) 공단 → 보건소 • 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등 개인식별정보와 영유아 건강검진 발달평가 결과 및 관련 문진자료 ④ 개인정보 보유 및 이용기간: 2년 ⑤ 귀하는 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우에는 보건소의 영유아 발달 정밀검사비 지원 대상에서 제외될 수 있습니다. 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]
년 월 일
동의자	수검자 성명		(서명 또는 인)	주민등록번호	-
	(영유아인 경우) 법정대리인 성명		(서명 또는 인)	수검자와의 관계
검진기관명(기호)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 건강검진 실시기준 [별지 제15호의10 서식]

비만 처방전

수검자 성명:

◆ 신장 :	cm	◆체중 :	kg

◆ 허리둘레 :	cm	◆체질량지수 :	kg/m2

1. 귀하는

□ 정상체중에 속합니다.	□ 과체중에 속합니다.
□ 비만에 속합니다.

2. 귀하는

□ 복부비만을 가지고 있습니다.	□ 복부비만을 가지고 있지 않습니다.

3. 귀하의 현재 체중으로는 동반 질환(심･뇌혈관질환, 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증 등)이 발생할 위험이

□ 낮습니다.	□ 보통입니다.	□ 다소 증가합니다.

□ 어느 정도 증가합니다.	□ 상당히 증가합니다.	□ 매우 증가합니다.

4. 목표 체중

□ 해당 없음

□ 귀하의 체중을 1차적으로 현재 체중의 (    )% 까지 낮추는 것을 목표로 합니다.

- 귀하의 1차 목표 체중은 (        ) kg입니다.

- 1차 목표 체중 달성기간은 (        ) 개월입니다.

- 매달 감량해야 할 체중은 (        ) kg입니다.

5. 비만 처방

□ 식사량을 줄이십시오.	□ 간식/야식을 줄이십시오.
□ 외식과 패스트푸드를 줄이십시오.

(□ 흡연 □ 음주□ 운동□ 영양) 처방을 받도록 하십시오.

□ 귀하는 약물 치료가 필요합니다.

□ 기타 :

6. 체중 감량을 통해 호전을 기대할 수 있는 귀하의 질병 상태

□ 협심증/심근경색	□ 공복혈당장애/당뇨병	□ 뇌졸중	□ 고혈압
□ 이상지질혈증(고지혈증)	□ 말초혈관질환	□ 수면무호흡증	□ 골관절염
□ 요실금	□ 담낭질환	□ 기타 :

7. 기타 의견(100자 이내로 필요시 작성)

☞ 성공적인 체중 조절을 위해서는 정기적인 관리가 필요합니다.

검진의사 이름 / 서명:

※ 이 처방전은 생활습관을 개선하도록 안내하는 처방으로 투약이나 조제를 위하여 사용할 수 없습니다.

■ 건강검진 실시기준 [별지 제18호 서식]

검진기관 관리번호				건강검진 검체검사 의뢰서						수탁기관 접수번호
위탁기관명				위탁기관기호			담당의사			전화번호
건강검진 수검자 성명					주민등록번호			건강보험증번호 (의료급여증번호)
검체 채취일 및 시간			년 월 일 시 분					검사 의뢰일
검체종류
일반건강검진					간염검사			암검진
[ ]	혈색소				[ ]	B형간염 표면항원		[ ]	분변잠혈
[ ]	공복혈당				[ ]	B형간염 표면항체		[ ]	혈청알파태아단백
[ ]	총콜레스테롤				[ ]	C형간염 항체		[ ]	위암 병리조직검사
[ ]	HDL콜레스테롤							[ ]	대장암 병리조직검사
[ ]	중성지방							[ ]	자궁경부암 세포검사
[ ]	LDL콜레스테롤
[ ]	AST(SGOT)
[ ]	ALT(SGPT)
[ ]	γ-GTP
[ ]	혈청 크레아티닌
기타사항
검체상태 : (정상, 용혈, 황달, 혼탁) 검체인계자 (서명 또는 인) 검체인수자 (서명 또는 인)
수탁기관명칭					수탁기관기호			전화번호
유 의 사 항
1. 검진기관 관리번호 반드시 기재, 바코드 또는 2D 바코드 사용 가능 2. 수탁기관은 트리글리세라이드 400mg/dL 이상인 경우에만 LDL콜레스테롤을 실 측정한 후 “건강검진 검체검사 결과지”(별지 제19호 서식)에 수치를 기재하여 위탁기관에 송부 3. 위탁기관은 의뢰서 2매를 작성하여 1매는 보관하고 1매는 검체와 함께 수탁기관에 송부하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 건강검진 실시기준 [별지 제19호 서식]

검진기관 관리번호				건강검진 검체검사 결과지									수탁기관 접수번호
위탁기관명				위탁기관기호				담당의사					전화번호
건강검진 수검자 성명						주민등록번호						건강보험증번호 (의료급여증번호)
검체 채취일 및 시간	년 월 일 시 분					검사 의뢰일						결과통보일
						검사 시행일
검체종류
분류코드			검사명				검사방법			단위		검사결과		판정	참고치
누-000(D0002)			혈색소
누-302(D3022)			공복혈당
누-261(D2611)			총콜레스테롤
누-261(D2613)			HDL콜레스테롤
누-260(D2263)			중성지방
-			LDL콜레스테롤(계산치)
누-261(D2614)			LDL콜레스테롤
누-186(D1860)			AST(SGOT)
누-185(D1850)			ALT(SGPT)
누-189(D1890)			γ-GTP
누-228(D2280)			혈청 크레아티닌
-			신사구체여과율(계산치)				CKD-EPI
누-700(D7001)			B형간염 표면항원
누-701(D7015)
누-701(D7016)
누-700(D7002)			B형간염 표면항체
누-701(D7018)
누-701(D7019)
누-700(D7005)			C형간염 항체
누-701(D7026)
누-701(D7027)
누-031(D0314)			분변잠혈
누-031(D0314)
누-421(D1420)			혈청알파태아단백
누-421(D2420)
누-421(D2421)
나-560(C5602)			조직병리검사				진단기재란:
나-562(C5621)			세포병리검사				진단기재란:
기타사항
수탁기관명칭					수탁기관기호						전화번호
검사자		(서명 또는 인)						확인자			(서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 수탁기관은 결과지 2매를 작성하여 1매는 보관하고 1매는 위탁기관에 송부하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

〈 의안 소관 부서명 〉

보건복지부 건강증진과
연 락 처	(044) 202 - 2827