[건강장해 원인조사와 재발방지를 위한 의학적 조치서]

업무상질병 유소견자(D1)를 대상

(단, 소음성난청, 진폐, 질병 유소견자(DN), 일반질병 유소견자(D2)는 제외)

사업장	◯◯◯◯	근로자 이름	성별/나이

업무상질병(D1)		진단일 (달력 또는 수기)
	cell 추가 기능

■ 질병 발생 원인 조사(작업환경, 근무방법 등)

⑴ 주관적 정보 (Subjective information)

직업력	현재	부서/공정 직무기간	□□□□□ ◯◯년◯◯월부터(◯◯세부터) ◯◯년◯◯개월
			□□□□□ ◯◯년◯◯월부터(◯◯세부터) ◯◯년◯◯개월
			cell 추가 기능
		직무내용
		유해인자
		교대근무	□ 없음 ☑ 있음 ☑ ◯조 ◯교대 ☑ 1조 ◯◯시◯◯분 ~ ◯◯시◯◯분 ☑ 2조 ◯◯시◯◯분 ~ ◯◯시◯◯분 □ 3조 ◯◯시◯◯분 ~ ◯◯시◯◯분 □ 4조 ◯◯시◯◯분 ~ ◯◯시◯◯분 □ 5조 ◯◯시◯◯분 ~ ◯◯시◯◯분
			야간작업 □ 없음 ☑ 있음 ■ 야간작업 정의/종류
			휴게시간 ◯◯시◯◯분 ~ ◯◯시◯◯분 ◯◯시◯◯분 ~ ◯◯시◯◯분
	과거	부서/공정 직무기간	□□□□□ ◯◯년◯◯월부터(◯◯세부터) ◯◯년◯◯개월
		직무내용
		유해인자
		교대근무	고대근무 □ 없음 ☑ 있음 야간작업 □ 없음 ☑ 있음
		부서/공정 직무기간	□□□□□ ◯◯년◯◯월부터(◯◯세부터) ◯◯년◯◯개월
		직무내용
		유해인자
		교대근무	고대근무 □ 없음 ☑ 있음 야간작업 □ 없음 ☑ 있음
		cell 추가 기능

현재 병력		□□□□□ ◯◯년◯◯월부터(◯◯세부터) ◯◯년◯◯개월
		cell 추가 기능
과거 병력		□□□□□ ◯◯년◯◯월(◯◯세)
		cell 추가 기능
가족 병력		뇌졸중(중풍), 심장병(심근경색/협심증), 고혈압 : ■남자 : 만 54세이전 □여자 : 만 64세이전
생활 습관	음주	OCS 검진프로그램 양식
	흡연	OCS 검진프로그램 양식
	운동	OCS 검진프로그램 양식
주요호소
증상

⑵ 객관적 정보(objective information)

작업환경측정 결과
건강진단 결과
검사실 검사 결과

■ 재발 방지를 위한 의학적 조치

⑶ 분석평가(Assessment)

업무 적합성	현재 조건 하에서 현재 업무 가능	일정 조건 하에서 현재 업무 가능	일정기간 현재 업무 불가	영구적으로 현재 업무 불가
사후관리판정	◯ 필요없음 ◯ 기타	◯ 건강상담 ◯ 보호구를 착용하면서 근무 ◯ 추적검사를 받으면서 근무 ◯ 치료를 받으면서 근무 ◯ 작업장소 변경 ◯ 근무시간 단축하면서 근무 ◯ 야간작업 제한 ◯ 기타	◯ 병가, 휴직 치료 후 현재 업무 복귀 ◯ 직업병확진 의뢰안내 ◯ 기타	◯ 타 업무로 전환조치 ◯ 근로 금지 ◯ 기타 ( )

⑷ 조치 및 계획(Plan)

작업 환경 관리	[예시] ∙화학물질 관리 ∙물리적 유해인자 관리 ∙일반위생대책 ∙작업환경 측정 및 개선 ∙시설 설비 등 정비
작업 관리	[예시] ∙작업방법의 개선 : 교대제 및 인간공학적 개선 ∙작업부하대책 : 피로 및 스트레스 경감 대책 ∙보호구 : 적격품 선정, 구입, 착용지도, 평가
건강 관리
향후 계획
평가일시		년 월 일
◯◯◯◯◯◯병원 직업환경의학과 ◯ ◯ ◯(서명) (의사면허번호 ◯◯◯◯◯◯)