건강장해 원인조사 & 재발방지

□ 질병 유소견자                      □ 업무상 질병자

사업장 정보	사업장명			사업자등록번호
	업 종
	유해인자
	작업환경측정결과 초과공정유무
	근무방법	정 상		교 대 (야 간)	기 타
발 생 현 황	업무상 질병자	비사고성 발생건수
	질병 유소견자	D1	( 소음, 진폐 제외 )
발 생 원 인	업무상 질병자
	질병 유소견자
재발방지 계획

년        월         일

면허번호 :                작성의사 :             (인)