사업장명			인천광역시 남동구청			주요 생산품 또는 업무			국가 및 지방자치단체		기초.두발화장품
재해자명
직업력 (현재 근무지)						직업력 (과거 근무지)
업무상 질병 판정 현황
1) 재해 발생일						2) 산재요양 승인 일자
3) 상병명
2. 질병발생 원인조사
3. 재발 방지 대책
4. 실시여부 확인
평가일	평가자	결과			평가일		평가자
조사일시				2023. 6. 8.
조사자				가천대 길병원 직업환경의학과 이완형, 강진미
사업장 담당자

업무상 질병 원인 조사표

의료법인 길의료재단 보건관리기관

서식3