방14 -

〔별지 제4-3호 서식〕

방사선작업종사자 건강진단서

(제17조 제2항 관련, 기관작성용)

등록번호 :

종사자	성 명	김**		성 별		남			나 이	만	59	세
	주민등록번호	550111			-		1******
건 강 진 단 결 과
문진	◾ 과거 질병력 : 특이소견없음
	◾ 가족력 : 특이소견없음
	◾ 최근 특이증상(※급격한 시력저하 등) : 특이소견없음
	◾ 방사선 작업과 관련된 기타 특이사항(※해당 경우에 작성) : 특이소견없음
일반혈액검사결과	백혈구(WBC)							/µL
	혈소판(PLT)							103/µL
	혈색소(Hb)							g/dL
일반혈액검사 판정소견			특이소견없음
채 혈 일			2014 년 11 월 06 일

의료기관명 :

부산광역시 서구 대신공원로 26(동대신동3가)

연락처(전화) : (051)240-5310～4

담당의사 면허번호 : No. 56177

의사성명 : 김정일  서명