[별지 제17호 서식]

확진검사 대상자 대장

검 진 기 관
명 칭
요양기관기호						전화번호
소 재 지
확진검사 대상자
일련 번호	주민등록번호	성 명		검진일자	대상자 등록사유*		검사항목**		비고

* 대상자등록사유: 검진결과에 의한 등록, 성적정정에 의한 등록

** 검사항목: 고혈압, 당뇨병, 고혈압 및 당뇨병